黃致豪專欄:自由意志、人性尊嚴與精神疾患—永恆的掙扎

黃致豪 2017年10月04日 07:00:00

與人性尊嚴相關的永恆掙扎,無論是讓法律或精神醫療工作者來面對,想得越深,就越是難以抉擇。(圖片取自PAKUTASO)

人性所在之處,掙扎永無窮盡。而對於嚴重的精神疾患個案而言,這樣的永恆掙扎終究必須回歸同一組設問:什麼是人性尊嚴?如何才能維護精神疾患者的人性尊嚴?

 

對於因疾病造成心智認知能力損傷(impairment)乃至失能(disability)的個案而言,是否不論個案意願,先設法透過醫療恢復他與一般人世界互動調適、和平共存的能力,才是尊重人性尊嚴?

 

抑或是誠懇的凝視患者本人「不完美」也「不尋常」的存在,拒絕讓醫療手段凌駕於個人意志,面對經常失敗的可能,不斷溝通建立病識感,才是尊重人性尊嚴?

 

縱使我們勉力在兩難中做出了決定,可是在病識感(insight)稀薄的陰影下,我們又如何判斷患者的「自由意志」尚存與否?

 

社會安全與一般人的恐懼,比起不具備病識感患者的「自由意志」與尊嚴保護,孰重孰輕?

 

發生在我國精神衛生法強制措施與身心障礙者權利公約之間的碰撞,便充分展現了此設問的掙扎。

 

精神衛生強制措施實務的背景與困境

 

台灣在2014年8月20公布,並自12月3日起施行「身心障礙者權利公約施行法」。簡略地說:原本並不拘束台灣的國際公約規範「身心障礙者權利公約」(CRPD),因為透過台灣立法機關立法賦予了國內法效力,從此CRPD的內容有關保障身心障礙人權部分,就等同台灣法律的一部分了(施行法第2條)。

 

但因為CRPD的本質是多國間的協定,因此用語概念上或有需要諸多妥協折衝之處,也必須考量到簽約國之間不同法系與概念差異。於是,這一份難以像國內法律一樣明確的公約該如何像國內法律一樣適用,便成了一個問題。施行法便針對這個適用上的難題做了一個偷龍轉鳳的安排—該怎麼用,就參考公約意旨以及聯合國身心障礙者權利委員會的解釋吧(施行法第3條)。畢竟,探究公約出處的條約機關權威意見作為適用法律的參考,應該是最合邏輯的選項之一。

 

換句話說,要在台灣適用與身心障礙者相關法令的話,尤其是像精神衛生法這種可能涉及以行政強制力違背患者本人意願的法律,當然就更必須從CRPD的立場出發,詳細權衡。更何況,在台灣依據施行法針對國內身心障礙相關法規與行政措施做出通盤檢討修改完成之前,我國立法機關還明白賦予CRPD優先效力(施行法第10條)。

 

問題是:目前在精神衛生處遇與審查實務上,常出現因為他人認嚴重病人有傷害自己或他人的風險(所謂「自傷或傷人之虞」),患者本人又拒絕全日住院治療(經常是因為欠缺病識感不知道自己患病),因而必須聲請強制住院的狀況。一次強制,基本上就是住院60天(精神衛生法第41條)。

 

可是,作為身心障礙者權利公約(CRPD)核心目的條款的第14條卻說了:

「於任何情況下均不得以身心障礙作為剝奪自由之理由」。

這裡的「任何情況」,自然也包括了上述的「有自傷傷人之虞」。為什麼不可以?因為委員會擔心:只要開了一道縫,允許政府以「恢復其身心健康」或者「避免自傷傷人風險」的理由剝奪精障者人身自由,不啻認可「精障者的疾病損傷失能狀態所造成的「異常」,本質上就是可以予以「隔離(絕)」的理由」;那麼,CRPD「不歧視」的核心意旨,最終就可能最終遭到破壞。

 

這正是桃園地院孫健智法官104年衛字第4號裁定在審酌現行台灣精神衛生法有關強制住院規定遇到的掙扎:CRPD透過施行法已成為我國法的一部分(尤其是保護身心障礙者權益條款),有鑒於精神衛生法的強制住院措施確實可能違背CRPD保障精障者權益的明文規定以及相關解釋,因此被強制住院的精障個案若不願住院,依法應該予以停止強制。

 

法官知法用法,受法拘束,依法審判,別無選擇。

 

只是,此裁定一出,質疑之聲紛至沓來:精障者權益重要,一般人的社會安全不重要嗎?或謂:法律人你們究竟懂不懂精神醫療?不知道精神醫療是為了維護精障者的福祉嗎?

 

無法評斷對錯,我們也只能說:

這種與人性尊嚴相關的永恆掙扎,無論是讓法律或精神醫療工作者來面對,想得越深,就越是難以抉擇。

越清醒的法律或醫療工作者,總是多一點痛苦。

 

那精神障礙是怎麼回事?難道「瘋子」不危險嗎?

 

首先,「瘋子」不是一個可以用來溝通概念的詞語;而是一種帶有侮辱或貶抑性質的評價詞彙。精神障礙,原則上就是一種疾病(illness)或疾患(disorder)。精神障礙者,基本上就是因為疾病造成其心智認知與適應功能損傷(impairment),因而產生正常能力喪失或減損(disability)現象的人。

 

對一般大眾來說,直到精障者成為其親友前,可能許多人會直覺式的認為「瘋子不是就要關起來比較安全嗎?對社會也安全,對他們自己也好。」其實,即便精障者是自己的親友,因為無力照護或者財產爭議等因素,還是主動希望精障者「被關起來」的,也所在多有。

 

事實是:精障者,會以許多不同的面貌存在我們的生活中。或許是情緒與壓力的處理在官能層面出現問題(例如躁鬱症、憂鬱症、厭食症、創傷後壓力障礙),或許是現實感與認知功能遇到困難(例如思覺失調、物質誘發急性精神病或妄想症),說不定是學習與一般社交功能出現功能調適問題(像是學習障礙或自閉光譜障礙),也有可能是智力的發展比一般人來的弱勢(例如智能不足)甚至物質使用成癮(例如酒癮或藥癮)。這些疾病與造成的功能損傷,或許是一時的,或許是永久的。可能會好,也可能只能勉力維持在一定水準。至於疾病之間產生共病(comorbid)狀況的,也並不稀有。

 

事實上如果能建立病識感、配合積極的藥物與行為治療計畫,個案家庭能建立正確認識提供支持,那麼絕大多數的精障患者涉入暴力的風險並不比一般人來得高。換句話說:精障跟暴力行為之間並沒有單純的因果關係。那為什麼大家總覺得特別危險?很簡單:因為我們恐懼未知,對於自己不理解的人事物,往往採取的是直覺性的反應。

 

精神衛生法與強制住院

 

我國的精神衛生法立法宗旨是這樣說的:「為促進國民心理健康,預防及治療精神疾病,保障病人權益,支持並協助病人於社區生活,特制定本法。」(精衛法第1條)換句話說:整部精神衛生法的出發點是病人權益的保障。這樣的出發點予以具體落實之後的精神衛生法律政策思維,則體現在精神疾病的衛教與預防(病前)、治療(病中),以及回歸社區生活(病後)等階段來進行規劃。

 

簡單說,整部精神衛生法的宗旨並沒有以上述一般社會大眾所希望的「隔離病患」、「社會防衛」為核心的思想。這樣的宗旨,其實與CRPD整體以尊重身心障礙者尊嚴的不歧視意旨,以及其第14條透過保障其人身自由落實不歧視的作法,不謀而合。

 

只是:許多時候弄清楚法律以及政策方向,並無法讓問題消失。長期籠罩在「自傷傷人之虞」思維之下的精神衛生強制政策,不可諱言的,充斥著相當的「國家防衛」、「社會防衛」色彩。這樣的防衛思維,在我們是一個封建社會之時,或許可以說難以避免。但是時至今日,如果我們希望從一個形式上解嚴的社會,邁向一個心智與思維精神上解嚴的社會,或許我們都可以好好想想:

 

我們又何能透過剝奪精障者人性尊嚴的方式,賦予他人性尊嚴?

 

※作者為執業律師/行為科學研究者/美國國家訴訟技術學院師資/訴訟專家

 

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