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拉丁

●哥倫比亞大學流行病學講師

●ICAP PHIA專案技術總監

拉金

●哥倫比亞大學醫學和流行病學教授

●ICAP衛生系統戰略主任

薩達

●哥倫比亞大學醫學及流行病學教授

●ICAP主任

全球健康再次成為人們的核心議題。9月聯合國大會期間各召開兩次高級別會議——其中一次是探討終結結核病（TB），而另外一次則是討論對抗非傳染性疾病（NCDs）的議題。這是聯合國有史以來首次在年度議程中高調探討兩種健康危機。

但隨著會議討論的結束，全球衛生界現在必須集中精力，爭取必要的政治承諾，以維護國際協調與規劃的正常進行。對抗結核病、非傳染性疾病值得放仿效的一種模式是對抗傳染性愛滋病毒的策略。

愛滋病專案演變為客制化服務

自2001年聯大召開首屆愛滋病毒/愛滋病會議來，明顯改變這個疾病的軌跡。今天，約有2200萬愛滋病毒帶原者正接受醫治。結果是，每年因愛滋病死亡的人數已減少一半——從2003年的190萬減少到2017年的94萬——而在幾個疫情最嚴重的國家新增感染率已降低接近半數。就像愛滋病毒/愛滋病一樣，控制結核病、非傳染性疾病的工作對中低收入國家而言負擔沉重——上述工作可以利用從愛滋病防治工作中所汲取的經驗教訓。

有3個經驗值得一提。首先，隨著全球愛滋病對應措施不斷擴大，所面臨雙重挑戰包括覆蓋難以到達的社區，同時還要為越來越多接受治療患者繼續提供支持。作為回應，愛滋病專案已逐漸演變為根據患者偏好來提供服務。這樣的新型護理模式還成功地使大量患者對醫療機構和人員造成的壓力有所減輕。

例如，在一些國家，不願經常找醫療工作人員面診的病情穩定患者往往可以得到幾個月的藥物供應。在南非，多達430萬愛滋病毒感染者正接受治療，處方藥可以透過藥劑師管理的自動售貨機獲得補充。在賴索托，人們可能要花幾個小時才能趕到最近的醫療機構，愛滋病毒感染測試可以在家中進行，而且對於那些被發現感染愛滋病毒的人，社區醫療服務由當地醫療工作者負責提供。

愛滋病疫情靠「級聯護理」控管成功

結核病、非傳染性疾病同樣可以採用類似的方法。對結核病而言，這可能意味著堅持治療且並未出現抗藥性反應的患者可以延長複檢時間，而那些出現副作用、需要複雜治療的患者則可以接受更密集的監護。

同樣的，控制狀況良好的非傳染性疾病患者如果並未表現出任何症狀，而且對藥物治療反應不錯，可能只需要偶爾到醫療服務機構接受診治，而那些病情更加複雜的患者則可以受益於更密切的醫療監測和諮詢。

愛滋病計畫成功部分來源於設立了整個「級聯護理」（cascade of care）的總體目標——包括診斷和治療在內。舉例來講，由聯合國愛滋病毒/愛滋病聯合規劃署（UNAIDS）制定的「90-90-90目標」——具體而言就是90%感染愛滋病毒的人能夠得到確診、90%已經確診的人能夠得到治療，以及90%得到治療的人病毒得到控制——有助於集中協調全球愛滋病控制工作。

事實上，模型表明如果上述目標得以實現，那麼到2030年，愛滋病毒將不再成為一種公共衛生威脅。

「級聯目標」模式有利降低早亡病例

設定目標對衡量進展和明確覆蓋差距非常有效。例如，在許多國家，愛滋病毒服務覆蓋差距最大的領域在於診斷，尤其是針對男性和年輕人。結果是，許多計畫現在為覆蓋上述群體提供了新的選擇權，如秘密進行工作場所測試、自測。另一種差距主要存在於某些國家被剝奪權利和受到指責的民眾，例如與男性有性行為的男性。

「級聯目標」可能同樣有利於控制結核病和非傳染性疾病。例如，控制結核病夥伴關係已經提出針對結核病的90-90-90治療目標，儘管這一倡議尚未得到廣泛採用。對非傳染性疾病而言，重點是實現聯合國可持續發展目標3.4，該目標預期在2030年實現，欲將此類疾病造成的過早死亡減少1/3。

但後一個目標並未按照非傳染性疾病診斷、治療級聯分解落實到位。例如，成功實現下列目標將非常有益：包括非傳染性疾病項目監控有多少高血壓患者已得到診斷並接受治療，在接受治療的人中有多大比例已成功控制血壓，以及將過早死亡病例降低到期望範圍內將需要提供何種水準的醫療服務。

最後，愛滋病工作得以拓展，得益於重塑診斷、治療計畫市場的強有力的宣傳和合作。透過預測藥物需求、訂單匯總和促進市場競爭，再加上密集宣傳，決策者和醫療服務提供者才能夠確保市場效率。由此產生的規模效應能夠允許供應企業從低產量、高利潤方案成功過渡到高產量、低利潤的利潤模式。結果是上述工作將愛滋病毒治療的年度費用從2001年的每位患者超過1萬美元，降低到不到2016年的100美元。

合理藥價、用藥便利才是有效策略

同樣，控制結核病和非傳染性疾病將需要提高用藥便利性，降低藥物價格使人們負擔得起。雖然結核病對策一直利用戰略夥伴關係來擴大覆蓋範圍，但依然存在著巨大的差距，其中尤為引人注目的是針對兒童、抗藥型結核病患者的治療領域。對非傳染性疾病而言，像 諾華、 輝瑞和印度製藥企業西普拉已經竭盡全力向非洲患者提供價格合理的藥物。

但雖然捐款可能有助於刺激初始需求，但實現降價則需要採取更加有針對性的市場舉措。2017年啟動的多部門聯盟有助於提高效率，但還需要給予額外的支援才能取得成功。

世界衛生組織（WTO）總幹事譚德塞（Tedros Adhanom Ghebreyesus）最近呼籲各國政府為對抗結核病、非傳染性疾病而加強對醫療系統的領導和投資。但儘管毋庸置疑需要投入更多資源，它們必須輔之以擴大社區參與、指導規劃以及擴大預防和治療的合理戰略。最重要的是，因為人們已經掌握了愛滋病應對策略，因此已經沒有必要白費力氣做重複的工作。

© Project Syndicate

（原標題為《TB, NCDs, and the Lessons of HIV》文章未經授權，請勿任意轉載）