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費德蔓

 

• 美國加州大學法斯汀學院教授

起初似乎令人費解的是:儘管面臨來自廉價仿製藥替代品的競爭威脅，美國處方藥價格仍然以驚人的速度持續上漲。

這並不足為奇。

製藥公司向醫療系統中的參與者支付費用，讓他們青睞更昂貴的藥物，而不是價格較低的替代品。而那些本應是患者的守護者的醫院也很樂意配合。

藥商保持不透明

其後果顯而易見。

以美國 65 歲以上人群的醫療保險制度（Medicare）為例，即使包含回扣，2011 年至 2015 年間，醫療保險受益人購買品牌藥物的支出也增長了 62%。大多數 65 歲以上的人在此期間並沒有獲得 62%的加薪或養老金增加，因此，藥物價格的急劇上漲給人們帶來了真正的痛苦。

美國公眾不知曉藥品定價系統確切的運作方式，製藥公司希望保持這種不透明。

製藥公司和醫療系統的關鍵參與者之間的契約是嚴格保密的，即便是政府和私人保險公司也不能夠看到全部條款。

儘管如此，隨著訴訟檔案（包括契約糾紛）、政府研究、向股東和業內人士提交報告的公開，細節已經開始浮出水面，透過收集這些資料用於即將出版的新書，我瞭解了製藥行業中反常的激勵結構。

提高價錢勒索

該系統的核心是「藥品福利管理者（PBMs）」，他們代表醫療保險計畫與製藥公司進行藥品價格談判，因為醫療保險公司會根據他們所獲得的折扣向藥品福利管理者支付價格，這些仲介機構理論上應該為他們的客戶爭取最低的藥品價格。

但實際上，成熟的製藥公司向藥品福利管理者提供財政激勵，以支援價格較高的藥品，並阻止成本較低的競爭對手。

這些激勵措施通常包括大規模的價格折扣，其中最好的優惠留給承諾同時支持公司所有藥品的藥品福利管理者。

一個明顯的例子是，在 2017 年 10 月，疫苗製造商賽諾菲（Sanofi）支付了 6150 萬美元來解決新澤西州聯邦地方法院懸而未決的一樁案件。訴狀稱，當另一家公司計畫與賽諾菲的兒童腦膜炎疫苗 Menactra 競爭時，賽諾菲將 Menactra 疫苗的價格提高了 34.5%，除非買家同意購買其公司所有疫苗。

2017 年底強生公司（Johnson & Johnson）的消炎藥 Remicade 也被提起了類似的訴訟。

訴狀稱，該藥品的專利保護期滿以及低價的生物仿製藥上市幾周後，該公司開始了一項捆綁計畫，有效地誘導醫院和保險計畫將價格較低的競爭對手排除在外。

強生公司否認了這些指控，但法院駁回了其駁回申訴的動議。

「價格保護」契約

儘管成本不斷上漲，製藥公司之間也缺乏競爭，但美國健康保險公司為什麼要配合這一切呢？

對於許多規模較小的醫保計畫來說，要求藥品福利管理者提供更好的條款過於複雜和耗時，這從經濟角度而言沒有意義。

同時，規模更大的私營保險公司主要關注的是它們的利潤。

它們至可能會發現，至少在短期內，現有藥物的量價打折後比價格較低的替代品更為便宜。當有市場影響力的保險公司要求獲得更好的條款時，藥品福利管理者會提供「價格保護（price-protection）」契約，承諾將價格上漲限制在每年2%至4%範圍內，也不迫使製藥公司改變其反競爭戰略。

就連美國政府的醫療保險計畫也會被這些反常的經濟刺激措施所困。

例如，如果醫療保險計畫迫使患者使用更昂貴的藥物，政府將承擔大部分費用，而醫保計畫的所支付的費用會變少，這就削減了患者使用仿製藥用或更便宜品牌替代品的動機。

改革的政治意願

這個問題不僅限於藥品福利管理公司和健康保險公司。

製藥公司還可以向醫生、診所、醫院、病人援助項目和病人權益宣導團體支付費用，以支持他們更昂貴的藥物。 一些款項是以回扣形式支付的，而有些則被標注為「管理費（administrative fees）」或「資料監控費（data-monitoring fees）」的標籤。

無論是什麼形式，對本該充當患者守護者的人而言，這都是誘人的資金流。

要打破這樣一個利潤豐厚、根基穩固的體系，需要進行一系列改革。這些措施必須包括減少製藥公司的支付、完全透明（以便競爭能夠蓬勃發展），以及削減許多政府授予的加強製藥公司在一系列藥品上的權力的競爭權利。

然而，對任何改革而言，最重要的是政治意願。

如果缺少了這種意願，製藥行業的行為將一如既往。而病人、納稅人、政府預算和美國經濟將繼續受到影響。

（責任編輯：簡嘉宏）

© Project Syndicate

（原標題為《Why Do Americans Pay More for Drugs?》文章未經授權，請勿任意轉載）