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絲蓋雅

 

●美國哈佛大學公衛學院助理教授

洗手？已檢查。監測心率？已監測。準備基本用品？已準備。這些似乎是醫療專業人士在分娩胎兒時常見的例行動作，但醫護缺失仍然是中低收入國家病患可預防死亡的主要原因之一，解決這一問題的措施並沒有發揮作用。

其中一項措施的重點是為分娩建立檢查清單以供對照。但一項在北印度進行多年、投入數百萬美元的隨機控制實驗在2017年指出，使用世界衛生組織的安全分娩檢查清單，再加上實施清單的培訓，並未改善胎兒和母親的結果。

即使分娩檢查清單具有一些潛在好處，也不足以作為解決生育母親與嬰兒出生的高死亡率問題的基礎。但是，英國醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）的一篇報告表示，這些微觀層面的干預——包括提供者的直接指導——建構了改善全球初級護理品質戰略的72%。這些微觀層面干預有助於地方對改善品質的承諾，但「人們總是會採用傳統手法，特別是在周圍環境不支持轉型的時候。」僅僅專注於微觀層次的干預甚至有可能弊大於利，因為這些措施可用的時間和資源有限。

要改善產前、產間和產後護理的品質，全球醫學界必須制定有證據支持的新干預手段，解決保健提供者無法採取必要措施的根本原因——這些原因往往隱藏於深處。第一步就是要辨別這些原因是什麼。

可以立即想到的有，對護理提供者進行更多培訓就能解決問題。現有調查資料顯示，一般而言，向護士和其他護理提供者傳授相關知識和技能是不夠的。即使更多的護士知道（比如）必須監控血壓或將疑難雜症轉送設備更好的醫院，她們也不能總會這樣做，或者效果不持久。

因此，當務之急是要解釋護理提供者的知識與行為之間的差異。這正是我和我的同事們在印度最貧困的邦之一北方邦（Uttar Pradesh）想實現的目的。在北方邦，母親和新生兒在分娩期間或分娩後短期內死亡的可能性是美國的十倍。

我們觀察了20多所診所，對幾十名護士和其他工作人員進行了深度採訪。在此基礎上，我們發展了幾個假說，解釋護理提供者為何不採取必要的行動。接著我們用一系列虛構決策遊戲檢驗了這些假說，這些遊戲專門為了探索推動護士的選擇因素而設計。

我們所識別的因素可歸為兩類：直觀因素（衛生工作者的恐懼、信念、動機、偏見和認知）和環境因素（來自患者及其家庭的要求、醫生的態度、醫院基礎設施以及流程）。兩者因素密切相關。

我們的研究指出，北方邦的護士很少從共事的醫生那裡得到支援，而當情況出錯時，經常會被責怪和懲罰。此外，家庭未必總是尊重護士，常常不聽從護士建議將婦女轉送大醫院。

因此，護士始終承受著壓力，生活在擔心風險的恐懼之中，最終這一風險將超過患者所面臨的風險。因此，許多護士專注於她們需要完全承擔責任的任務，比如分娩本身，而絲毫不顧與這一流程相關的、不那麼緊急的任務。

我在我們的田野調查其間目睹過這一動態。一位護士坐在她的座位上，而我聽到她身後的房間中傳來聲音。一位年輕婦女剛生下一個嬰兒，躺在地上，她身體十分瘦弱，顯然已經精疲力竭。此時此刻，應該有人鼓勵這位母親進行母乳餵養；在分娩後立刻母乳餵養，對於建立孩子的免疫系統至關重要。但當我指出這一點時，這位護士告訴我這不是她的職責。

事實上，這就是這位護士的職責。但一旦嬰兒安全分娩，她便一副事不關己——在這個例子中，是為了避免與嬰兒的祖母打交道。結果，母親和嬰兒都失去了相當重要的護理，這樣的失職可能造成災難性後果。

重點不是繼續指責護士。相反地，我們的研究清楚指出，護士需要更好的工作條件才能更好地完成職責。在這方面，醫院應該提供支持型而非懲罰型監督。應該培養合作和團隊解決問題的文化。醫院管理者應該對健康結果負起責任。管理社區的期望，進而使患者和患者家人知道可以期待什麼，以及如何與護理提供者互動也有所助益。再列一張檢查清單是毫無作用的。

當然，促成護理提供者決策的因素可能不盡相同。需要較為當地語系化的研究達到針對不同環境的定制方案。但透過詢問護理提供者為什麼要這樣做，全球醫療計畫能夠節省數百萬美元——並拯救更多的生命。

© Project Syndicate

（原標題為《Why So Many Newborns and Mothers Still Die》文章未經授權，請勿任意轉載）