追溯歷史，歷經不斷嘗試與失敗，促進醫療越往「精準」方向提升。從人類使用芥子氣（Mustard Gas）治療癌症時，就已經知道會造成癌細胞 DNA 斷裂，同時也會造成正常細胞部分斷裂，產生嚴重副作用，其中最為人所詬病的就是掉髮。

隨著芥子氣逐漸演變，人類研發出針對核酸、核苷酸的藥物，乃至於後期出現抑制有絲分裂的小分子抗癌藥物（Micro Tubulin），都有類似標靶的概念，只是它們無法在精準之外，區分好的細胞和癌細胞的差別。

當標靶藥物能抑制癌細胞內的訊號傳遞，精準到針對一個基因或一個蛋白上，於是，標靶藥物的應用，被認為是精準醫療的濫觴。

癌症生物學演進，開啟精準醫療大世代

傳統治療比較希望偏向一體適用，給一種藥就適用於所有病人，但隨著醫療進步，逐漸瞭解這方面的難度很高。自 2000 年人類基因體解碼開始，癌症可能跟先天性遺傳因子或環境因子有關，會影響藥物的反應、療效或副作用，醫學界期待透過基因體解碼瞭解基因資訊，以達到個人化醫療（Personalized Medicine）。

過去癌症的影像科技已經很進步，從早期的 X 光、超音波，到電腦斷層掃描（CT）、磁振造影（MRI），甚至正子斷層造影（PED）可偵測 0.3 至 0.4 公分的腫瘤，影像最大的價值是屬於非侵入性，能讓醫師瞭解病人體內有不正常的組織、大小和位置等。然而，單純透過影像，並無法得知更細部的資訊，例如有沒有基因突變，或是特定致癌蛋白分子上的過度表現。

「要做到精準醫療，一定不能只有影像資訊，必須仰賴分子生物資訊。」人類所有的 DNA 共有三十億個鹼基對，只要一個基因密碼突變，就有可能變成致癌因子，並依此決定使用哪個藥物才有效果。

所幸，基因的定序（Sequencing）進步與普及，能夠讀取 DNA 片段的鹼基序列，成為醫學界如虎添翼的工具。標靶藥物所打擊的基因，如果被辨識出特定突變，而有高度的表現，表示標靶藥物對於這個基因突變特別有效；更重要的是，定序技術使標靶的突變點和高度表現的蛋白可以明確化，於是，精準醫療應運而生。

台灣開始注意到精準醫療的趨勢，大約是在 2015 年「精準醫療」一詞經由美國前總統歐巴馬登高一呼，遂成為醫學界和生技產業熱門討論和爭相競逐的議題。

歐巴馬在 2015 年宣布啟動「精準醫療計劃」（Precision Medicine Initiative）；2016 年初，他在國情咨文演講中提出「癌症登月計劃」（National Cancer Moonshot），內容包括將募集十億美元，應用於癌症預防、研發疫苗、早期篩檢、免疫療法、基因體學、組合療法和大數據分析等，大力推動治療和預防癌症。

精準醫療應用於癌症案例

癌症生物學的突破，藉由發現突變的致癌基因，加以精準配對有效且低副作用的藥物，讓疾病可以獲得長期的控制，在血癌、肺癌、乳癌等疾病一再出現突破性進展，精準醫療的大世代就此展開。

一、肺腺癌

現階段最多精準醫療應用的例子當屬肺腺癌，主要是肺腺癌已被證實有許多驅動基因（Driver Gene） 的突變， 包括表皮生長因子受體（EGFR）、BRAF、NTRK、ROS1、KRAS、CMET、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、HER2 等，能夠選擇的標靶藥物也比較多。

以 EGFR 常見的突變為例，非小細胞肺癌基因突變 T790M、L858R，分別是在 790 的地方，T 錯掉了，變成 M；858 的地方，L 錯掉了，變成 R，都適合選擇相對應的 EGFR-TKI 標靶藥物。

由於這些驅動基因的突變已被證實與癌症相關，現今大部分已列入肺癌的常規檢測和治療，可以單獨挑出來做單基因檢測，不需要做到全面型（或稱廣泛型）癌症基因體檢測和次世代定序（NGS）。累積越多基因突變的知識，治療癌症病人就能越精確，效果和存活率也更好。

目前轉移性肺腺癌病人能選擇的標靶藥物眾多，如果醫師想要幫病人掌握各種治療的管道，在初診斷時就可以建議先做基因檢測；在其他癌別，例如當標靶藥物選擇還沒有這麼多的時候，也許先走完原本的常規治療，當常規治療都失效，想找新的治療藥物時，再進一步做基因檢測。

二、卵巢癌

在所有卵巢癌病人當中，與 BRCA1/2 基因突變的機率約占了百分之十五。美國國家綜合癌症網絡（NCCN®）推出的治療指引，已納入將卵巢癌病人應做 BRCA1/2 基因突變檢測的建議。

基因突變分成兩種，一種是天生基因是好的，但後天某些誘發因子造成基因突變，導致癌症；另一種是先天遺傳就有基因突變，後面又遇上誘發癌症的因子，造成癌症。

BRCA1 可以是先天突變，也可以是後天導致。如果卵巢癌病人的家族病史中有很多成員罹患癌症，就會懷疑是遺傳基因突變，在身上每顆細胞都找得到，會建議病人做檢測；如果是後天的，只有在卵巢找得到，在其他細胞找不到。

因卵巢癌的病人帶有 BRCA1 基因突變的機率約占了百分之十五，也很明確，目前可以運用 PARP 抑制劑（PARP inhibitor），快速讓難搞的卵巢癌得到良好的治療效果。

三、乳癌

在罹患乳癌的女性中，約有百分之五至十的患者帶有 BRCA 突變。當 BRCA1/2 基因中的其一或兩者發生突變，會增加罹患乳癌和其他癌症的風險。

此外，約有百分之十的乳癌是遺傳性癌症，BRCA1 和 BRCA2 是遺傳性乳癌與卵巢癌最常見的基因變異。使用標靶藥物 PARP 抑制劑，能有效使 BRCA1/2 基因有缺陷的癌細胞凋亡。

還有一種常聽到的是 HER2 基因過度表現，與腫瘤迅速惡化和復發相關，約有百分之二十至二十五的乳癌病人，會出現 HER2 過度表現。人類表皮生長因子受體第二蛋白（HER2）是 HER2 基因的蛋白質產物，使用針對 HER2 蛋白的單株抗體標靶藥物賀癌平，可專門治療 HER2 過度表現的乳癌，改善這一型乳癌病人的預後。

四、子宮內膜癌

子宮內膜癌是近十年成長最快的癌症，且有年輕化趨勢；然而，臨床上多以高度侵入性的方式檢查，容易造成出血、感染或子宮內膜受損。衛生福利部雙和醫院副院長賴鴻政和研究團隊，歷經多年試驗，找出與子宮內膜癌相關的基因，能免除多數婦女接受侵入性檢查的痛苦和風險，讓真正高風險的人再做侵入性的檢查和診斷就好。

研究團隊運用全球最大的子宮內膜癌基因資料庫，分析約350個子宮內膜癌的約一億四千萬個甲基化基因序列訊號，篩選出 180個基因。經過測試和驗證後，找出 BHLHE22、CDO1、CELF4、ZNF662 這四個基因，在子宮內膜癌的組織中會發生高度甲基化現象。甲基化是基因出現了許多甲基，基因本體並沒有突變，但是基因上的副器變了，已證實跟癌症相關。

研究團隊發現，三個基因中，如果有任兩個基因檢測結果出現高度甲基化反應，罹患子宮內膜癌的風險是一般人的236倍，檢測準確度高達百分之九十五，透過子宮頸抹片的剩餘檢體就能檢測得到。

五、大腸直腸癌

大腸直腸癌位居癌症發生人數首位，臨床上已證實，在治療大腸直腸癌方面，標靶藥物合併化學治療，可縮小腫瘤和延長存活期，衛福部也已核准晚期大腸直腸癌可以多線使用標靶藥物。

事先檢測 KRAS 及 NRAS 基因，可預測標靶藥物療效。例如，透過基因檢測，確定 KRAS 和 NRAS 基因沒有突變的轉移性大腸直腸癌病人，可以使用標靶藥物「表皮生長因子受體抑制劑」合併化療，作為第一線治療，有明顯的效果。

六、結締組織肉瘤

邱仲峯醫師曾有一個案例，有位病人在鎖骨處罹患罕見的結締組織肉瘤。一開始以為只是肩頸痠痛，做了一年復健仍未好轉，後來到醫院檢查確診為癌症。

這位病人開完刀後，經過快兩年復發，輾轉於不同的大型醫學中心諮詢及治療，但是病情仍每況愈下。

後來這位病人來找他諮詢，除了接受放射線治療之外，也搭配基因檢測和個人的癌細胞培養，成功找到專屬於這位病人的特效口服標靶藥，目前疾病控制良好。

七、淋巴癌

曾經有位罹患淋巴癌的病人，所有能做的治療都做了，卻還是復發，導致治療面臨瓶頸。

這時，剛好有一個新的藥物發明，但需要染色體第十七對的變異，才能使用這個藥；偵測後，發現病人的第十七對染色體確實有短臂缺失的狀況，藥物有健保給付，一用果然完全緩解。

原本這位病人的腫瘤很大顆，化療做得相當辛苦；透過基因檢測找到口服標靶藥物，歷經一年多，這位病人已經恢復正常。趙祖怡醫師肯定基因檢測的幫助：「這一定要做檢測，不做就不會知道。」

即使找出突變點，仍須突破難關

藉由精準檢測揪出突變因子，搭配精準選藥，讓癌症病人又多了一項抗癌的新利器；不過，並不是每個檢測都能順利找到相符的治療藥物。若是面臨此狀況，則有以下四種建議：

一、 如果檢測報告顯示國外有藥物，但是台灣尚未上市，則病人做了這個檢測、用了這些藥物會有效，在國外可以申請自費使用。

二、 有些藥廠有「恩慈使用」（Compassionate Use）藥品，指的是經過科學研究，但全球尚未核准上市的試驗用藥，醫師可以幫病人申請。如果藥廠願意，則會提供免費的藥物供病人使用。

三、 如果是已經上市的藥物，只有被核准用於治療某種癌症，但是基因檢測發現，對於另一種癌症的某基因突變可能具有效果，可以考慮申請「藥品仿單標示外使用」（Off-Label Use）。

四、 有些癌症基因檢測報告會顯示全球哪些地方在做臨床試驗、在哪些醫院做、在第幾期試驗，如果病人符合收案條件，也可以考慮參與臨床試驗，替自己爭取可能使用新藥的機會。

*本文摘自《我也曾經不勇敢》，博思智庫 出版。

【作者簡介】

財團法人台灣癌症基金會

台灣癌症基金會於1997年12月成立，以「熱愛生命，攜手抗癌」為口號，致力於宣傳「癌症不是絕症」、「癌症可以預防」之觀念，落實降低癌症發生率與死亡率、促進國人健康品質、提升癌症治療水準、增進國際癌症防治經驗之交流、推動癌友關懷與服務、以及維護癌友權益而努力。

多年來基金會推動簡而易行的飲食防癌運動，從「天天5蔬果」到「蔬果彩虹579」，更於2012年推動「全民練5功」整合性癌症預防觀念，鼓勵民眾力行「蔬果彩虹579」、「規律運動」、「定期篩檢」、「體重控制」、「遠離菸害」等，養成健康生活型態以降低罹癌風險。自2007年陸續於北、高兩地成立「癌友關懷教育中心，提供癌友及家屬專業諮詢服務，協助癌友重新適應生活、提升生活品質，降低再發機率。

台灣癌症基金會透過最貼近民眾的方式，從癌症預防宣導到落實癌友服務，希望帶領國人遠離癌症的威脅及恐懼。

得獎紀錄

恭賀《懸崖邊的幸福：10位抗癌鬥士的愛與勇氣》榮獲2014年衛生福利部國民健康署優良健康讀物「癌症防治類得獎作品」