日昨貴報獨家報導張景森砲打蘇貞昌，說2018年普悠瑪列車翻覆後，由行政院所召集專家學者完成的「台鐵總體檢報告」，至今未核定。但隨即遭到行政院發言人羅秉成反擊指出，台鐵其間曾向交通部提報26次改善進度並上網公布，行政院副院長沈榮津也承院長之命，多次召開會議協調落實結論意見，本案也無未付執行的問題。

持平而論，張景森談話並不公允。經查行政院2019年元月「台鐵總體檢報告」第九章結論與建議，其中，「有關 107 年 10 月 21 日普悠瑪鐵路事故行政調查所提之 18 項整體改善 建議，經總體檢小組研析後，擬具行政調查 18 項整體改善建議對照表，後續應由臺鐵局據以研擬改善作為，落實辦理，確保行車安全。」話說得很清楚明白，並無核定之說。

張景森突兀的發言，正說明目前執政團隊，對於台鐵改革並未上下一條心，想徹底加以改革，需要體制外的力量給予壓力，嚴加督促，就像當年終結萬年國會，是體制外的力量所促成。

或許鄰國日本JR西日本2005年4月25日日夲JR福知山線一輛快速列車，在尼崎站前1.4公里的彎道出軌翻覆，包含駕駛在內，共造成107人死亡，562人受傷，這是日本國鐵民營化以來，傷亡最慘重的一起事故。對於台鐵的重生，或許能給予我們啟示與借鏡。

日本JR福知山線事故遺族之一淺野彌三一，組成自發性的組織「4．25網路」，鍥而不捨地追究造成事故的可能原因，加上各類專業人士的協助，經過13年努力，以小蝦米之力，對抗JR西日本這個龐大的企業體，也無情揭露企業體的混亂、推諉塞責、官官相護等官僚慣行，從一開始與受害遺族相互對立抗衡，到相互理解，超越受害者、加害者的立場，共組檢證委員會，達成改善安全管理制度的目標。

2018年一名記者將長期追蹤淺野努力的經過，寫成「軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥」一書，台灣在去年10月翻譯出版。

事故後的各種調查報告，大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺野認為，異常的超速是「結果」而非「原因」，致使且允許駕駛超速的組織體制，才是事故真正的「主因」。淺野整理出事故原因四大項目：一、懲罰性的日勤教育（即犯錯減薪）；二、缺乏餘裕時間的電車時刻表；三、遲遲未能裝置ATS-P系統（連續速度查核型列車自動停止系統）；四、公司整體的安全管理體制。由受害者及遺族組成的團體「4．25網絡」，要求JR西日本針對這四大項目做出回應，並釐清事故原因。

「軌道」一書，強調「鐵道的安全史，就是鐵道事故史」，從事故中學習到什麼，才是最重要，福知山線事故為JR西日本、日本鐵道業界與日本社會帶來的改變。重大鐵道事故不會只有單一肇因或肇事者，必須檢視組織文化及系統，找出結構性的問題，以期對交通運輸安全帶來長遠的影響；受害者家屬可團結一致，促使加害者及相關單位進行改革，而鐵路營運單位能夠真正落實將安全放在首位的實際執行策略與方法。

JR西日本日後更成立「安全研究所」，著手研究人為錯誤，並提出各種防止事故的對策。

2018年10月21日台鐵普悠瑪列車以超過140公里的時速在宜蘭新馬站前出軌。造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷。

普悠瑪列車，事故後，時任院長賴清德在10月25日行政院院會裁示立即進行台鐵總體檢，隔日行政院成立「台鐵大體檢小組」，由行政院政務委員張景森擔任召集人，交通部次長王國材擔任副召集人兼執行祕書，並聘請學者專家分成「土木軌道與系統整合」、「機電」、「營運」與「組織管理」四大諮詢分組。

台鐵體檢小組僅僅維持了85天，1月21日體檢報告出爐，共提出31項改善建議呈交新任閣揆蘇貞昌及交通部長林佳龍，只可惜蘇揆未能將之視為國安層級的重大問題，以舉國之力徹底解決台鐵的沉痾，錯失改革契機，殊為可惜。

台、日兩起鐵路事故有許多相似之處，經常被相提並論，兩國也都在事故後成立專責重大運輸事故調查的機關：日本運輸安全委員會（JTSB），以及台灣的國家運輸安全調查委員會（TTSB）。

台鐵近兩年多，經歷普悠瑪事故、太魯閣號撞上滑落邊坡的工程車出軌，造成嚴重傷亡的打擊，可謂奄奄一息，已經住進加護病房，亟需搶救。單靠體制內的改革，恐怕緩不濟急，公共運輸安全全民不能再憑運氣豪賭下去。國家運輸安全調查委員會已經成立，上述台鐵兩次重大事故遺族，可以效法日本JR福知山線事故遺族淺野彌三一做法，組成自發性的組織，監督台鐵徹底改革。

上述建議如果不成，盼望藉由公民社會的幕資平台，發起「監督台鐵重生」項目，相信一定可以得到全社會的共鳴，造成風起雲湧，能夠讓台鐵徹底進行系統性與制度化改革，進而獲得重生，以求永遠脫離三不五時就發生重大公安事故的夢魘。　

※作者從事醫療業