接錯洗腎管線波及6患者 台大今證實2死但仍稱無直接關聯

上報快訊/洪翌恒 2018年06月26日 15:39:00

在受影響的6名患者中,其中有2人已不幸過世,台大醫院表示,經初步調查認定,過世2人與此事件無關。(攝影:葉信菉)

台大醫院日前爆發洗腎管路接錯重大醫療疏失,影響6名加護病房洗腎患者,消息曝光第4天後,台大醫院26日才終於開記者會對外說明原委,並向受影響病人及家屬致歉。在受影響的6名患者中,其中有2人已不幸過世,台大醫院表示,經初步調查認定,過世2患者與此事件無關。

 

但台大醫院也強調,目前已接到台北市衛生局來函,要求提供書面報告,除會遵照示準時提交書面報告,後續也會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。

 

台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生於5月25日,當時院內護理師輪值到加護病房為住院中病人執行透析業務時,因該加護病房在重新整建後,同時設有RO水與自來水的出水口,雖均有標示,但並未有完全預防誤接的機制。該名護理師因此誤將洗腎機的RO逆滲透水接成自來水管線,下一班護理師發現立刻停止,並通報異常事件。

 

王亭貴指出,此事件共有6位加護病房重症病人受到影響,院方在事發後,已立即針對6位病人進行血液及管路細菌培養,在監控1周後都未發現有細菌感染,院內參考相關資料,認為目前證據顯示病人後續病況應與事件並無直接相關。

 

王亭貴說,目前2位重症病人已經出院,2位重症病人仍住院持續照顧中,另外,不幸的2位急重症病人於事件發生後兩周以上過世。醫療團隊也主動向家屬說明事件始末,並表達深切歉意,已獲得出席家屬的理解。

 

王亭貴強調,院內也針對系統設備進行系統性檢討,在在短時間內已將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換,具有防錯措施,確保都能正確接上,任何人均無法誤接,避免相同錯誤再次發生;此外,也已請當事護理人員暫停至加護病房執行業務,同時針對全單位護理人員再次進行在職訓練、稽核,皆已通過完成。

 

台大醫院已將全院的加護病房兩種出水口接頭完成更換。(台大醫院提供)

 

王亭貴表示,因此案屬病人安全異常事件,不是院內群聚感染,也不是法定傳染病,因此依內部流程進行異常事件通報檢討與立即改善。目前已接到台北市衛生局來文要求提供書面報告,絕對會遵照指示準時提交書面報告,後續也會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。(台大醫院爆接錯洗腎管線波及6患者)

 

【延伸閱讀】

●台大加護病房爆接錯洗腎管線波及6患者 其中1死院方稱「無相關」​

●【獨家】台大醫院取消夜間宿舍 要女護理師將就吵雜更衣室

●【革命成功】台大醫院讓步  將開放部分宿舍給護理師使用

 

 






【上報徵稿】

上報歡迎各界投書,來稿請寄至editor@upmedia.mg,並請附上真實姓名、聯絡方式與職業身分簡介。

上報現在有其它社群囉,一起加入新聞不漏接!社群連結
 

 



回頂端