台鐵普悠瑪第6432次列車於民國107年10月21日在蘇澳新馬車站發生震驚國際的出軌事件，共造成18人死亡、190人輕重傷。翻開近年重大事故，如同民國82年的阿里山小火車翻車事件、民國104年復興航空 235 號班機基隆河空難一樣，最常提及用來規避責任歸屬及為事件畫下句點的說詞無疑是「人為失誤」，已儼然成為用來遮蓋醜陋真相的通用面具，後續發展往往是究責犯錯的人，卻不思改進的依原來模式持續運作。綜觀整件災難的演進結果，分析根本原因及導入人因工程技術，無疑是預防類似「人為失誤」再次發生的一帖良方。

人因工程是一門探討人性特徵的科學，舉凡人體物理極限、心理負荷及社會文化等，使產品在設計、製造與使用過程中達到「以機適人」的最終目的，提升操作績效及避免人為失誤。依據國際人因工程學會(International Ergonomics Association, IEA)定義，人因工程包含「實體人因」、「認知人因」以及「組織人因」三大領域。實體人因係與工作環境有關，認知人因著重於人的決策模式、心智負荷與人機互動，組織人因則與強調組織安全文化、團隊合作相結合。

結合人因工程與職業災害發生原因共同探討，此次事件的直接原因無疑是火車出軌造成人員傷亡，間接原因為系統提供駕駛不安全的環境(如主風泵故障、遠端監控系統過多假訊號、儀表顯示錯誤車速、駕駛通訊環境不佳等)及引導駕駛執行不安全的動作(如允許人為關閉列車自動防護系統(ATP)、單人作業需於同時間處理過多資訊等)，基本原因則與台鐵長期人力不足、訓練成效不彰及企業安全文化等有關。

追根究底分析事件原因後，應立即應用人因工程技術進行系統改進探討，例如實體人因可從駕駛座艙設計、儀表配置設計、車輛顯示資訊備援、各系統相容性等著手；認知人因可建立ATP控制權限與啟閉連鎖機制、運用工作階層分析，結合心智負荷評估，檢討是否重建立雙人駕駛制度；組織人因則可從安全文化評估機制做起，評估各部門間安全文化差異與團隊合作模式建立、人員進用與培訓制度、在職教育訓練與職能進化、軟硬體更新/調度/排程之制度建立與執行、營造新企業安全文化等層次著手。就如同標準作業流程SOP一樣，實際也是需依賴人來執行，若能適當應用人因工程工具，協助企業由巨觀的企業文化至微觀的人機介面互動與操作，皆可有效發揮本質安全作為，杜絕因不良設計引起或導引使用者犯錯的人為失誤，避免相同災害再次發生。

應用人因工程「人-機-境」系統優使化整合已是國際間遂行已久的趨勢，國內部分政府部門逐漸將人因工程納入職掌範圍。以勞動部為例，已在職業安全衛生法第六條將與人因工程相關之「重複性作業等促發肌肉骨骼疾病之預防」納入法令並據以執行；原子能委員會亦於核子反應器設施建廠、運轉執照申請審核辦法中規定安全分析報告須包含人因工程、嚴重意外事故分析、安全度評估及整體可靠度評估。自雄三誤射事件後，國防相關單位已開始藉由人因工程相關技術，自概念設計階段起，即導入人因工程設計理念與國人操作習慣，系統出廠前除了進行一系列的功/性能驗證外，還需經人因工程測試與評估，確保人員在非正常或高壓力狀態下，操作系統仍有防止人為失誤的作為。建議政府各部門若能透過立法機制，訂定與施行人因工程相關法案，提供企業與社會大眾遵循，逐步降低因人為失誤造成的各類危害，造福國人。

※作者為中原大學工業工程博士生