【直播】普悠瑪翻車 政院調查結果:主風泵故障、關ATP、過彎未減速

上報快訊張文玠 2018年11月26日 13:55:00

台鐵普悠瑪列車10月21日出軌釀逾百傷亡,行政院調查小組26日下午2點召開記者會,由交通部鐵道局長胡湘麟進行簡報。(攝影:張文玠)

行政院普悠瑪事故調查小組26日下午2點召開記者會,說明普悠瑪出軌事故原因,並公布相關證據照片、監視器影片和模擬翻車情形的影片。交通部鐵道局局長胡湘麟、政務委員吳澤成、調查小組委員廖慶隆與調查小組委員賴勇成將出席,並由行政院發言人Kolas Yotaka主持。

 

 

行政院直播:

 

 

調查小組委員廖慶隆為台大軌道科技研究中心主任,專長是營建自動化、計畫管理與實務、軌道系統工程;委員賴勇成為台大土木研究所教授,精通鐵道運輸營運管理、號誌與控制、鐵道容量分析、鐵道安全。

 

行政院普悠瑪事故調查小組26日召開記者會,說明初步調查結果。(攝影:張文玠)

 

調查小組書面報告:

 

調查小組表示,經檢核比對各重要事證,包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)紀錄、自動列車防護系統紀錄單元(ATP RU log)、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等,重要事實發現如下:

 

1. 事故列車2組主風泵於發車前即強制停機,未正常運作,使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況,致動力時有時無、停留軔機間歇作動。

 

2. 司機員於16時17分55秒隔離ATP系統;司機員於16時47分59秒通聯提及:「現在變成把ATP把它關起來」,機車調度員回覆:「ATP關起來會好嗎?」

 

3. 事故列車ATP遠端監視系統未連線,致未發出告警訊息。

 

4. 事故列車16時44分51秒從羅東站出發,速度把手置於140 km/h段位,16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道,16時49分27秒速度141km/h,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌;16時49分28秒最後紀錄顯示,速度把手置於OFF段位,車速135km/h。

 

5. 人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備(車輪、轉向架等),無異常。

 

綜合上述事實發現,歸納本次事故原因如下:

 

「事故列車以超過速限(75km/h)的速度(141km/h)進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

 

事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況,相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

 

又ATP系統被隔離,且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線,致相關防護措施均未被執行。」

 

調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用之起司理論(Swiss Cheese Model)認為本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生之當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。

 

有關本事故所涉檢討改善事項,調查小組已於過程中就須立即改善事項,包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等,已要求台鐵局落實執行。

 

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