行政院21日開「普悠瑪鐵路事故行政調查小組」記者會，由行政院發言人Kolas主持，出席官員包括調查小組召集人吳澤成政務委員、交通部王國材代理部長、交通部鐵道局胡湘麟局長；調查小組表示，目前提出的「建議懲處名單」共17人，職位上至台鐵局副局長何獻霖、下至主任均受到懲處；針對司機員尤振仲的部分，台鐵局長張政源則表示，尤振仲目前不在懲處名單內，待地檢署檢察官偵查結果出爐，才會討論後續行政處分。

記者會一開始，調查小組先重提曾遭「台鐵產業工會秘書長」蕭農瑀於臉書痛批的「起司理論」，並提出5個層面、18項建議，其中包括「檢討行控中心調度指揮體系與功能」、「改善設備採購履約管理、驗收及保固作業」、「優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能」及「建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制」等四項與此次事故高度相關的改正。

調查小組並提到，未來也將明定維修規定、建立車輛故障排除手冊，同時提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定，防止未來「邊開邊修」的憾事再度發生。

建議懲處名單追加3前任局長　司機員尤振仲暫不在此列

針對督導主管的懲處部分，台鐵局長張政源強調，這份17人的名單只是「建議懲處」，因此無法提供具體人名及正式懲處內容，將提供被提名人申述管道及期限，確定名單內容將在28日由台鐵考懲委員會提出。

據了解，台鐵提出的懲處名單達17人，最高層級到台鐵局副局長何獻霖；但名單送交通部後，交通部追加涉及採購案的3位前任台鐵局長，列入追究責任的名單，包含范植谷，周永暉及日前退休的鹿潔身。

針對媒體提問誰任內的問題最大、懲處最重？交通部代理部長王國材也在會上透露，前局長鹿潔身恐面臨大過處分。

另針對外界最關心的司機員尤振仲是否會遭到懲處、懲處內容為何，台鐵局長張政源表示，宜蘭地檢署正在偵辦當中，為不影響偵查過程，待檢察官偵查解果出爐，才會進行尤振仲後續行政處分的考量。（陳朝龍賄選案延燒）

調查小組所提出之5層面、18項建議全文：

一、組織層面：

1、建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。

2、檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化。

3、改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面。

4、追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。

二、設備層面：

1、建置現代化維修管理資訊系統(MMIS)，有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤。

2、全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。

3、改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，協助確認設備功能。

4、優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。

三、程序層面：

1、全面推動規章程序ISO標準化。

2、檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。

3、建立車輛故障排除手冊，整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。

4、明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。

5、檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。

四、人員層面：

1、提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。

2、加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以落實。

3、加強司機員運轉操作及執勤考核機制。

4、強化濫用藥物檢驗，落實司機員技能體格及安全管理；並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。

五、設備層面：檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。