瘟疫當下 醫護過勞所造成的傷害

許全義 2020年04月14日 07:00:00

瘟疫當下,醫護過勞,已經成為台灣人民的共識。(湯森路透)

"How can we care for our patients, man, if nobody cares for us?"

                                       

                                                                          上帝之屋

 

「當我還精神科當住院醫師時,有天一早來輪值,聽到同學討論昨天晚上的案例。他說:『有個女人來住院,我們做了這,做了那........等等。還好,她在凌晨時過世了。』讓我自己訝異的是,我完全可以體會同學的感受:如果她還活著,那麼他又要特別照顧另外一個人了。」

                                     

                                                                          精神科住院醫師

 

 

瘟疫當下,醫護過勞,已經成為台灣人民的共識。問題是,過勞的醫護怎麼可能好好照顧病人呢? 而且這種過勞,不只是瘟疫當下如此,平日亦然。我們看麻醉風暴中的醫師,幾乎從未安眠過。大醫院的主治醫師的職業生涯,如柯文哲,就是三、四十年來,工作日從來無法看到太陽。因為太陽沒升起,他們就已經在醫院工作了,然後往往忙到半夜,太陽早就下山了,才能休息。主治醫師如此,同樣要擔生命責任的住院醫師更是不堪。不堪到,沒多久就會有人過勞猝死,或是不堪高壓跳樓自殺。

 

瘟疫當下,社會契約重塑之時,我們有必要重新審視這個體制。否則受傷之箭不只射向住院醫師,還會在醫師過度抽離,無法揭開藥廠黑幕時,射向病人,射向你我,讓我們「比死還苦,心是羅網」。                         

 

一、病人是住院醫師的受傷之箭

 

病人,可以說是住院醫師在現有體制下能否生存的威脅。面對老殘、血管破裂和身體衰頹,醫師無法跟我們其他人一樣躲避。他們就是得看到,身體在車禍中破碎,或被癌症吞噬等等。兩年PGY和三年住院以來,年輕醫師們的日常生活就是要切開屍體、做心臟按摩、麻醉身體和每三天就得值班被剝奪一晚睡眠等等。住院醫師的訓練強度強到,他們很難想像世界上還有比這更操的培訓過程!

 

住院醫師培訓經驗會徹底改變一個學生。他們經過住院洗禮後,會覺得以前在醫學院當學生的經驗宛如人類學家在遙遠而陌生的蠻荒田野一般。不在現場的人,恐怕很難理解。沒經歷過的,也就很難參與那個俱樂部了。這或多或少讓一般人惱怒。住院醫師會認為,他經歷過如此悲慘的醫師培訓過程,所以領高薪是理所當然的。因為就算領三十年臨床醫師的優渥薪酬,還是不足以弭補那五年的痛苦與辛勞。沒有經歷過徹夜不眠、四十八小時不曾闔眼,沒經歷過為垂死病人抽血的人,真的很難想像醫師的工作性質。法學院、理工學院研究生或許一樣辛苦,可是他們一般都不會像醫學院住院醫師般,肩負一有失誤就要出人命的壓力與恐懼。

 

一般人讀醫學院就是想學如何治病,救回垂死之人。而其學習最強而有力的課題之一,就是他們肩負生命責任。另一課題則是,他們永遠無法足夠負責任。醫藥總力有未逮,有所不足,總會死人。

 

自己有所不足與有責任之間的張力,是醫師養成歷程中無可逃避的,不確定性的訓練( training  for  uncertainty )。與我們一般人求學不同,醫學系學生求得好成績,不只是為了個人榮譽,還關乎後來能否稱職,拔苦救難、妙手回春。醫師不能告訴病人說,「對不起,我沒上過那堂課。沒辦法! 」醫師培訓總得記憶海量資訊,才能通過醫師考試,以備不時之需。這種機械式的背誦讓心智乏味遲鈍,而且排山倒海湧來的資訊使得這差事顯得永無止境。一名傑出的精神病醫師兼人類學家,說「這就像強記整本電話簿。」他說,「你只能設法完成它。」而且有些記憶還要至死方休。中國醫藥學院有個外科醫師,不幸車禍重傷忘了自己的名字,卻還能記得胸腹腔內的每條肌肉與血管,還會教人怎麼動手術:如面對盲腸炎或腸穿孔的X光片時,該採取何種策略開刀。

 

不只如此,醫師還得很快學會抽離情境。醫師面對支離破碎的身體,必須冷靜萬分,甚至談笑風生,才有足夠的精神強度開刀。當他們上第一堂大體解剖課時,依據社會學家報導說,一片肅然。儘管屍體腐臭與福馬林味道刺鼻,大體保存狀態通常很悲慘,醫學系學生們通常得戒慎恐懼的抽離自身情緒。雖然身體可能背叛,不得不出去嘔吐三次,才能讓課堂繼續下去。但他們還是不能流露出情緒。因為此情緒抽離強度的重要性不亞於醫學院入學考試的門檻。

 

因為對醫學生而言最最困難的,也經常隱而不宣的障礙,就是接受死亡與侵犯人體。 在大體解剖課中,屍首陳放在無經驗的醫師面前,形態上與每個活過的生命沒有太大差異。那些因輕微紙張割傷而退縮的準醫生們,手執解剖刀,劃破皮膚,果斷分割。這種行為需要信心上的大躍進。雖然滿心期待在醫學院可以執行人類大體解剖,但仍舊難以緩和殘忍的事實。 準醫生們以面對人類屍體的形式直接面對死亡,將它扯開。死者身體的每個細節,每根骨頭、神經、血管與肌肉,從無知的世界進入熟識的領域。探查每個體腔,勘測每道溝槽,並扯開每條裂隙。藉著辨認屍體的每一個內部細節,以獲得克服死亡的知識。 然而要成功地完成啟蒙儀式,準醫生必須學習將情感自我與科學自我分開。

 

醫生必須將這具人類遺體看成「他們的一份子」而不是「我們的一份子」。這種疏離自我的能力,在醫學訓練過程中將會一再地被召喚出來。就好像這種疏離感能讓醫者取得更大的客觀判斷力:它仰賴壓抑對死亡最原始與人性的恐懼。

 

此抽離也因疾病理論而更形強化。醫學系學生眼中的身體是有機體,或甚至是機械,而不是一個人。就病理上,他們面對的、應該有興趣的是病,而不是病人。就細菌理論而言,某病是得看到某細菌才行。所以診斷的關鍵在於遠端產生的檢驗數據,而非醫生面對病人的望聞問切。醫生可能會為自己進行一千例睪丸癌症手術而慶功,在職業本能上,卻得刻意讓自己避免想到:那是自己的手操刀,讓一千人從此沒有蛋蛋。他只能關心自己手術成功與否,是否將病灶清除乾淨,而非病人手術前後的心理創傷。人與病痛都在醫生養成的視野範疇之外。在醫師眼光中,將病人視為朋友或親人反而有失焦的風險。醫生得抽離得夠遠,看不到病人的意念、人格與親疏關係,才能保有其專業視野。

 

或許我們會覺得醫師狠心,但是如果無法抽離,就算成為主治醫師已久,也會危及其醫學生涯的。如侯文詠已經當過多年主治醫師,臺大醫院、萬芳醫院甚至還是台北醫學大學的副教授了。他還是因為有幾年負責照顧末期癌症病人的痛症,看著病人一個一個逝世:一天內,接連好幾個病人的最後一口氣或清醒意識,都是他身為麻醉科醫師所奪走的。從此,困著在視病猶親、感同身受的侯文詠,就無法繼續當醫生了,轉行當專職作家。

 

二、醫院體制是住院醫師的受傷之箭

 

醫師倫理如希波克拉底誓詞(Hippocratic Oath,醫師誓詞)所言,第一條就是 「不傷害」 (primum non nocere (first, do no harm))。換言之,也就是無論醫師損失多少個人利益,無論其他政治、宗教或其他理由,都不能傷害人。

 

 

然而,醫師不是上帝。如奧古斯丁所說的,我犯錯,故我在。人怎麼可能不犯錯,不傷害人呢? 有關此,1970年代,有本小說,上帝之屋( the house of God ),專門講實習醫師的焦慮:該怎麼辦?如何避免犯錯? 有些人會焦慮到餐餐用鎮靜劑Valium配飯吃。有些人會希望病人一住院,就死掉。如此他夜間執勤時就有處理住院資歷,又不用照顧瀕死垂危病人…….。

 

一開始,住院醫師Basch跟著胖醫生( Fat man ),接受其指導。胖醫生提出上帝之屋的十三大法則,要他們奉行遵守。大意是好的醫療措施是做愈少愈好( The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible )。如面對gomers ( get out of my emergency room ),常常住院,醫也醫不好,病情也沒甚麼醫療價值的病人。過度醫療對他們不僅沒甚麼好處,而且還會造成傷害。所以,醫師就只要安慰他們,其他的甚麼都不用做。結果,在遵循胖醫生的指導下,甚麼都不用做,反而讓gomers保持良好的健康狀態。

 

後來,胖醫生調走了,換喬醫師( Joe )來指導他們。喬醫師照章行事,依循醫院慣例或健保指示。結果,這些醫療行為反而傷害了gomers。Basch陽奉陰違,宣稱自己為病人做了很多檢驗與醫療行為,其實甚麼都沒做。他反而存活下來了,成為受表揚的優秀住院醫師。

 

然而醫院還是很多累死人、或甚至很令人厭惡的工作,在糟糕的工作條件下,睡眠剝奪,幾乎沒有休假可以跟家人或朋友相處等等。Basch的性格與外貌都發生激烈改變。他變得暴躁易怒,然後耽溺於跟許多護理師或社工人員間的性愛。這造成他與女朋友的關係極度惡化。後來,幸好有群住院醫師朋友硬拉他去看Marcel Marceau的默劇,才讓他心靈淨化,並獲得救贖。儘管如此,他還是會做惡夢夢到自己當住院醫師時的悲慘。他意識到如果沒有女朋友的陪伴與支持,他自己無法走完此住院煉獄的考驗。

 

上帝之屋這本書或許不算是像罪與罰那樣的鉅著,但還是醫療史上非常重要的一本書。誠如書中另一個住院醫師Chuck所言:

 

"How can we care for our patients, man, if nobody cares for us?"

 

這本書讓歐美國家掀起醫療體制改革。今天或許除了台灣之外,已經沒有多少住院醫師可以想像每周工作時數超過一百小時的工作環境。如歐盟醫師每周工作時數的上限只有四十八小時。有些醫師就是讀了這本書,虛虛實實的,才有力氣活下來,並像上帝一樣照顧凡人的健康。如有住院醫師回饋說:

 

"I'm on call in a V.A. Hospital in Tulsa, and if weren't for your book I'd kill myself."

 

 

值得說明的是,這樣一本醫療史上的重要小說,其實可以說是集體創作。這本書行銷四十年後,書中角色重新聚首。他們回憶起,他們受住院醫師訓時,剛好是美國公民力量興起,相信而且真的透過民主力量,停止越戰,並拉下尼克森總統。Samuel寫下醫院體系的不公義與不人道,也是希望日後公民力量可以導正此體制。這群受壓迫、不人道待遇的住院醫師們,煎熬、焦躁。為緩解,他們一有機會就連結,一起喝咖啡,威士忌,抽雪茄,聊是非。我們今天還可聽到他們當初聚在一起東扯西談的錄音檔。然後,那些對話就成為書中的文字。換言之,Samuel Shem寫小說的主要功能,是將眾人討論花絮,結構化,匯集潤飾。

 

這使得書中有些描述,迄今還是非常動人而真實。如醫院還是有gomers,還是有粉飾太平的buff,以及盡量卸責的turf。推動醫院的力量, 一樣是向錢看,一樣可見資本運作的痕跡。更重要的是書中所提出的十三點原則,有點好笑,卻也有可成為志業的規矩,如第十三點The delivery of good medical care is to do as much nothing as possible. 這在台灣,連柯文哲都這麼說,盡量讓病患做檢驗或莫名其妙的治療,愈多愈好、賺愈多錢的情況下,更是針砭。

 

我相信台灣也有這群可成為四十年好朋友的住院醫師群,也同樣充滿do no harm的醫師倫理熱情。只是,我們沒有年輕人說話空間,而讓年輕住院醫師能改善醫療實作的機會浪擲了。這本書剛出來時,同儕戲謔Samuel得好好準備一筆錢等著被告。結果不僅沒被告,Samuel還成為NYU的副教授。NYU希望他可以教學生上帝之屋書中所討論的議題。

 

Samuel雖然沒機會回母校哈佛任教。但美國學術與醫療氛圍畢竟是寬容大度的泱泱大國。Samuel不僅沒被封殺,還成為名教授。台灣可以嗎?

 

三、病人恐怕還是受傷害之箭,最嚴重的

 

在上帝之屋中,Samuel雖然想塑造住院醫師之所以壞壞,是因為飽受壓迫與剝削,如被剝奪睡眠與超時工作而來。然而,無論書中或現實情況,在壞的醫療體制中,最受壓迫的恐怕還是病人。如書中 Basch第一天開始上班當住院醫師時,就輕蔑的稱呼病人為「小母牛」( heifer )與「河馬」( hippo )。書中對所有的住院醫師都滿懷同情共感的想像力,讓每個人的心理歷程活靈活現。連那個跳樓自殺的住院醫師,都恍如昨日,現在進行式的既視感非常強烈。十足是台灣在光華商場因職場霸凌而在光華商場跳樓自殺的林姓醫師翻版。

 

然而,他所描述的護理師與病人,卻顯得蒼白無力,無足輕重。今天我已經很難想像有任何護理師似乎沒有任何才能: 無法敏銳掌握病情並提供病患適當照護。也很難想像一個住院醫師用「來自夏威夷的大奶妹」,來稱呼護理師。如果我們看過電影小丑,也很難想像,這樣的人怎麼可以稱為GOMERS。當小丑被剝奪醫療資源時,並非保持心理健康狀態,而是從一個幫媽媽洗澡、同理心氾濫到為傷害自己的屁孩開脫的暖男,而成為一個恐怖主義者。

 

當我們讀過林奕含臉書描述自己在精神病院的場景,真很難輕率的稱呼她為小母牛或GOMERS。

 

我常常想起精神病院的時光。拆鞋帶、沒有沸水、不能用刀叉、不能用玻璃、瓷器、不能用橡皮筋。放飯了,每個人用鐵湯匙切著排骨,那熟練讓我心痛。生命在此忘記連續性,病院的時光本身就是一道烏黑的空白。太陽沉下去的時候,護理站會廣播。每個人遛著自己的影子,拿著塑膠小杯去領藥,且要當著護理師的面吞服。一吞,喉結哆嗦一下,很有一種風吹草低見牛羊的意味。那是對生命無謂了。

  

一個病友要配一名看護士。看護士最喜歡看報紙。病友看著那些新聞的表情,就好像那是二十年前,或是二十年後的事。看護士悉心幫病友擦臉,一個個人的表情就這樣被擦掉了。清晨或半夜常有人大哭大叫,我也不外。護理師只會走到妳面前,拿著一杯水,說:奕含,吃兩顆安定文吧。而妳只能答好。吃藥之後等著藥效把嚎啕壓下去化成淚珠。

  

院裡有所謂保護室。保護室的天花板、四壁,都是粉綠色泡棉,像個好夢。我想過,除了一直摳泡棉,吞下去,不太可能在那裡自殺。或是他們說的:傷害自己。如果病院是我們所有人生命之黑夜匯流的沼澤,那末保護室就是從一個人人生的所有黑夜中舀出最黑的一個夜晚。偶有人被扭打進去,那打鬥很有嬉鬧之意,門打開一個縫,院裡的燈光扔進去,扔在保護室地上,成為一個金色的平行四邊形,又隨即被拉著對角,扁下去、餒下去、憋成一道鑲在門框上的金邊,人的哀號也漸弱、收攏,歸於無。我想,保護室真正的意思是:「保護護理士」。我們是沒有機會被社會化的人,而保護室是最後的規矩。正如那種描述巴洛克時代畫家的電影,工人扛著金箔大畫框來去,畫框磕在他的肩頸上,他整個人就像畫中人要掙脫出來。一片金箔脫落了舔在他脖子上,人身最柔軟、柔弱之處。儘管這樣,金還不是他的。

  

我看著他們,也就是看著自己,好像聖經那句話:「我得知此等婦人,比死還苦,她的心是羅網。」      

 

                                                                                             林奕含臉書 2016.01.07

 

作為文學作品,上帝之屋的想像力是不足的。作者只能想像自己哥兒們,醫師群們的處境與遭遇;卻無法碰觸到護理師與病人最最柔軟、柔弱之處。

 

又如果我們尋找讓病人比死還苦的受傷之箭時,從醫院金字塔般的權力結構之外,還循線挖掘藥廠黑幕時,那就更驚人了:如醫藥產業對DES的濫用。在批判資本主義的名片,鬥陣俱樂部中,有個胖子Bob,服用DES,一種雌激素。該藥曾用來治療早產、胎位不正或甚至憂鬱症等等。他服藥後有許多副作用:除了長出女人一樣的大乳房之外,還無法睡眠,想自殺等等。有關使用DES,對男性病患所造成的影響,到今天恐怕還是黑箱,有待進一步的考掘。

 

醫師還得很快學會抽離情境。醫師面對支離破碎的身體,必須冷靜萬分,甚至談笑風生,才有足夠的精神強度開刀。(湯森路透)

 

醫師居於第一線,對DES所造成的醫藥不正義,導致患者畸胎或罹癌等等,理應最熟悉; 理應成為第一個吹哨者。不過,很遺憾的真喚起大家注意此問題的是公民科學家,民間醫療行動者聯盟。甚至當問題如火燎原,在大眾媒體上曝光,如Times和Newsweek報導後,醫師們還是很冷漠的保留,殊少罪惡感與懺悔之意。如公民團體所記錄的:

 

「當我們向一群婦產科醫師說明,DES所造成的影響,以及後續需要的醫療照護與監測。一個年老的婦產科醫師出來說,他從未開立DES的處方箋,雖然他知道同業很多人用。他很慶幸,他是對的。作完此評論後,他就離開會場了。第二醫師承認自己曾用過DES,不過只有在病患自己堅持使用的情況下。他說,那時是越戰期間,當時很多人想要順利受孕,聽說有DES時,敦促他開立此藥方。他說完後,一樣也離開會場。」

 

結果,無論開立DES與否,無論行醫資歷深淺,所有醫師都倉皇逃離現場:不想知道如何治療DES暴露後遺症,也不希望對此問題有更多的理解。更不用說,主動召回使用過DES的病人,審視它所造成的影響。

 

DES經驗,象徵醫師們深沉的恐懼。他們害怕面對自己的錯誤,被批評,被規範或甚至被起訴。他們面對醫藥的不確定性的,無知與無助。尤其是DES剛開始使用時,創造生命的玫瑰前景,與後來所造成的深沉創傷相比較時。醫師倫理首重TO do no harm。然而醫師不是上帝。醫師是人。誠如奧古斯丁所說的,我犯錯故我在。醫師不僅無法逃離犯錯,而且在惡質醫療體制和藥廠黑幕下還常常犯錯。

 

醫藥或許還無法扮演上帝,而只是與文明類似的藝術,有其興衰。醫學恐怕還是得好好審視自己的演變歷程:如DES從實驗發現、廣泛使用,發現副作用,醫藥專業心不甘情不願的否認或追認,到病患因此副作用如患慢性病般長期受苦的歷程。

 

總之,讀史使人明智,尤其是讀反思自己犯錯的歷史。上帝之屋還是會犯錯,還是得好好反思,才能因錯誤經驗的滋養而更明智。不然,就算明天醫師不再過勞,不再被剝奪睡眠,還是很難問心無愧的高聲宣讀醫師誓言,primum non nocere。而在白色巨塔下,最受傷的永遠是最底層的,居於資訊最不透明位置,而且也很難發聲的病人,也就是你我每個人。

 

※作者為台中一中教師

 

關鍵字: 過勞 人權 瘟疫

 

 

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