普悠瑪出軌前時速140公里、司機未煞車 運安會最新報告出爐

上報快訊/陳浩瑋 2020年04月21日 15:57:00

國家運輸安全調查委員會2019年針對事故重啟調查後,21日舉行「台鐵局6432次列車新馬站正線出軌事故事實資料報告」記者會,公布最新報告。(資料照片/李智為攝)

2018年10月21日,台鐵6432次普悠瑪自強號由樹林開往台東途中,期間出現多次動力異常、停留軔機自動作動(煞車)及停車現象、司機員尤振仲關閉列車自動防護系統(ATP)未回報,導致列車傾斜系統未正常運作、超速行駛。當天下午4時49分,列車以時速140公里,於新馬站月台前出軌翻覆,造成18死291人輕重傷的憾事。

 

國家運輸安全調查委員會自2019年針對事故重啟調查後,21日舉行「台鐵局6432次列車新馬站正線出軌事故事實資料報告」記者會,公布最新報告。

 

運安會鐵道專業小組召集委員李綱說,這次調查包含:解讀車上各項紀錄器;補強車輛維修、軌道、信號調查;人員訪談調查補強;七大測試與研究,包含傾覆行為模擬、殘骸交叉比對,並找當初車商做主風缸測試等;還有深入組織管理議題。

 

李綱指出,列車翻覆時的車速是時速140公里,司機在列車翻覆前1秒才意識到速度過快,緊急將電門把手下壓到OFF的位置,但已來不及讓車輛減速。針對司機員說有緊急煞車,運安會調查確認司機員並沒有去操作煞車。

 

李綱說,根據列車控制監視系統,出軌前,列車自動防護系统(ATP)已經被關掉無法作動。在翻覆前一秒,司機員並無煞車,僅將離他最近的電門把手下壓到OFF位置。不過就算將電門把手下押到OFF,也無法立即減速;且因為當時司機忙著排除故障,可能也來不及意識到要煞車。

 

至於外界關注的ATP及主風泵問題,李綱說列車當時顯示ATP故障,但其實是被關掉,而非故障。且司機誤以為主風泵過熱跟ATP故障有關,因此關閉ATP,這恐是台鐵長久以來的認知問題。另外,列車上有四個主風泵,當時已經有一半無法正常工作,日商是否有規範剩兩個主風泵時不能開車,以及台鐵平常如何保養,都還要再探討。

 

李綱強調,事故造成有多重原因,並沒有要全歸咎於人為疏失。運安會規畫於8月完成補強調查報告草案,經審議通過後再公布完整調查報告,將包含事實資料、改善建議等更多面向,完整研析風險控管機制及組織安全性議題,防止類似事故再發生。(磐石艦隊全面採血

 

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關鍵字: 普悠瑪 翻覆

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