住院看護費用納入健保 將是蘇貞昌、陳時中公務生涯里程碑

周汝東 2020年07月10日 07:00:00

現今台灣多數衛生官員、醫院經營者及護理人員,都還不認為住院病人的生活起居照護是護理的一部分。(資料照片/張哲偉攝)

健保的隱藏性支出

 

一對還在上班的夫婦,95歲的母親髖關節骨折住院,因骨質疏鬆如採螺絲型材料固定容易鬆脫,再次手術將得不償失,故採用刀片型,材料費差額46,000餘元,住院六天總費用近7.5萬元。住院期間依照現有醫院所配置護理人力,高齡患者術後如要求較好的照護品質,勢必增聘一名全日班的看護協助,六天看護費用12,600元。依照大台北地區市場行情,每日的看護費用約在2,100~2,500元間。看護公司對看護的抽成為看護費的一成,看護間相互介紹顧客的抽成亦同。

 

髖關節術後三個月是復原的關鍵期,回安養院後,照顧服務員一對多人,照顧相對無法周全,故增聘一名看護日薪2,200元,安養院每天還要對看護加收300元(200元強制用三餐、100元陪客床),每月總花費約7.5萬元~77,200元,預計聘請三個月,看護費用約23萬元。

 

老人一次跌倒住院,前後花費就要近32萬元,還不包括:出院後傷口護理費、耗材、交通費、營養品、請假等費用。健保看起來俗擱大碗,但隱藏性的費用還真不少,如看護費,掛號費,部分負擔,醫材自付額等等,難怪每每健保要調漲,人民都要抗拒,實在是負擔沈重。

 

兩種臨床住院護理模式

 

英國的南丁格爾創立現代護理制度,就是住院病人在醫院中的生活起居及疾病照顧,例如:替病人餵食、翻身、拍痰與身體清潔等,都是護理人員基本技能與職責,全由護理人員負責,即所謂全責護理「Total nursing care」,也就是由護理人員提供住院患者全天候個別化的護理,像目前醫院的加護病房,惟費用昂貴。

 

另外,在加護病房以外,醫院住院照護團隊中,增加護理人員輔助者,如護佐(負責推床、送檢體等)、護士助理員(Nurse's aide, NA或Certified Nursing. Assistant,CNA)等,依照護分級共同負責病人住院期間全部的照顧,稱之為全責照護(Total Care)。如護理人員負責給藥、打針、抽痰等專業護理行為;護士助理員(台灣稱為「照顧服務員」或看護)負責生活照顧,例如帶患者上廁所、擦澡、翻身、餵食等等;家屬陪病僅於親情陪伴、不必負擔照護工作。

 

故美國、英國及採「公醫制度」的國家如香港、新加坡,都推行「全責照護」。醫院只要收治住院病患,就要負起全責,由醫護團隊共同來照顧患者,並無家屬或自聘看護的情事。

 

住院病患家屬一直被當成護士助理

 

現代西方的醫療傳入台灣後,全責照護並未完整引進,病人住院都要由家屬陪同,負責生活起居的照顧;早期是有錢人花錢請特別護士、但醫院沒那麼多護士,就改請有照顧過小孩或家人經驗者當「陪病工」,費用由雙方自行討價還價,隨著需求愈來愈多,商機湧現,看護公司順勢誕生。

 

影響所及,現今台灣多數衛生官員、醫院經營者及護理人員,都還不認為住院病人的生活起居照護是護理的一部分,故除加護病房外,卻將基本照護工作如上廁所、餵食、翻身、拍痰與身體清潔等,交由家屬一肩扛起。

 

衛福部對「全責照護」的態度與作為

 

2003年SARS爆發時,北市和平醫院發生院內感染,造成2名看護和4名家屬病世,當時「全責照護」受到全社會的重視,並由該院開始試辦,說是要推廣到其他家醫院,然而14年過去了,此事幾乎快被遺忘,毫無成果。

 

直到2017年7月起小英政府的衛福部「護理及健康照護司」和家庭照顧者關懷總會合作試辦「醫院推動住院病人友善照護模式輔導計畫」,鼓勵醫院共聘照服員,初期加入醫院僅34家,沒有一家醫學中心,多半只開10床、20床,一床難求;2020年增加至93家,約5,500床,但也僅佔全台500家醫院總床數2成不到。

 

照服員與病患之照顧人力之配比以1:4最多,則多採白、夜兩班制(一班12小時)。如以4個病患共聘一個照服員為例,每位家屬每天僅需分攤1,200元(一天共有4,800元)即可聘僱兩位照服員輪日夜班;共聘之收費,依據城鄉差距、收住規模及聘僱來源等因素而有不同顯示,平均每位介於800至1,200元間。

 

共聘照服員有利未來「全責照護」納保

 

「台積電」與「國民醫療保健支出」(National Health Expenditure, NHE)台積電2019年產值1兆700億元,聘用員工5萬餘人;2018年NHE支出1兆2,070億元,絕大部分由醫療從業人員326,691人提供服務,其中醫師56,638人、護理人員172,966人,醫師及護士合計229,604人,佔全部醫療從業人員的70.3%,是國民醫療保健的主力。

 

NHE中的10,459億元屬於「個人醫療保健支出」(如個人的門、急診、住院、藥品、保健用品、醫療用具設備及器材等花費),當中的6,383億元(佔52.9%)由健保署運用支出,3,973億元(佔32.9%)由家庭運用支出;支出所需經費50.2%由家庭部門負擔,政府部門僅負擔26.9%,企業及非營利團體負擔22.1%。

 

NHE一年的支出,不如台積電一年的產值,所需人力是台積電6.5倍以上,醫療是人力密集的產業。毫不誇張地說,今日的健保都是建立在醫護人員的巨大犧牲奉獻之上,是他們成就健保崇高的盛名。

 

魔鬼藏在看護費與掛號費裡

 

民間監督健保聯盟發言人滕西華根據2017年健保給付資料分析,國人全年住院人數為194.5萬人、平均每人住院件數為1.72件,以平均每件住院天數為9.55日估算,全台每年住院看護費高達661億元。

 

2018年健保門診醫療費用申報件數3億5,989萬件,每人每次就診掛號費以100元計算,全年掛號費高達359億元。全年全國家庭扣除所繳交健保保費2,085億元外,需另外支付醫療保健金額為3,973億元。上述全年看護費及掛號費兩項支出估算合計為1,020億元,就佔3,973億元的25.7%,相當可觀。高齡化社會很多家庭碰到長者住院,咬緊牙根也要聘請看護,只是大家不知道每年金額竟高達661億元之多。

 

掛號費似乎也未引起社會大眾的關注。現行就醫療院所收取掛號費合理嗎?

 

依據健保門診支付標準,「健保醫師診察費」已涵蓋與診察相關之電子資料處理、污水及廢棄物處理、建築與設備、醫療責任保險及水電...等雜項支出。「掛號費」通常是指與診察無關的「行政成本」,如病歷調閱或掛號作業成本。

 

眾所周知,現在醫院或診所的病歷早已電腦化,極少有紙本病歷調閱的情形。現行的掛號費收取金額實在不合理,應該是醫師診察費給付不合理,做為補償之用。一家診所一天看100名患者,每人每次所收取100元掛號費,每月看診25天,光掛號費就25萬元,請一名掛號小姐月薪5萬元,診所每月就現賺20萬元。難怪診所醫師對於診察費給付的不合理,就不再吭聲,因為被拔毛的是普羅大眾。

 

善待護理人員 才不會遭反噬

 

2020年7月全國領照護理人數292,285人,執業率58.8%,扣除65歲以上,實際執業率僅有58.4%,最大危機是20~29歲護理人員執業佔率由從2001年52.7%下降至2020 年的31.4%,護理行業越來越不吸引年輕一代加入,預估2024年全台護理人員缺口將達15,000~24,000人。

 

臺灣護理人員的執業率58.4%,相較於加拿大93.6%與美國83.2%的執業率,明顯偏低。一般而言,護理人員在職場3~5年後,才具備專業成熟度。據2017年王金蓮等的研究,臺灣護理人員平均執業壽命僅7.67年,工作年資相較歐美國家普遍工作20年以上或直至退休差距甚大。可見,護理人員不足的問題,在於執業率和長期留任的意願偏低所致,並非人力培養不足。

 

蘇院長、陳部長若能將住院看護費用納入健保支付,必是公務生涯新豐碑 。(張哲偉攝)

 

護理人員執業率及留任意願雙低其來有自

 

護理人員工作滿意度低:上述王金蓮等的研究,年輕護理師離職主要和薪資(薪資與工作負荷不成比例)、福利(休假安排困難、未給合理加班費)、過長工時(經常延遲下班)、工作場所有建康風險及護理專業外的工作要求過多有關,臨床調查想離開現職及護理專業分別是62.4%和64.3%。

 

有證照卻不執業的前三大原因:護理人力配置不足、薪資不隨工作量而調整及薪資和工作負荷不成比例。2019年7月「醫療保健業」10大行業別,15.9萬名護理人員平均月總薪資為48,131元,排名第六。

 

醫院評鑑及衛生主管機關各項訪查,大量行政與文書作業,費時耗力,苦不堪言。醫院評鑑、衛生主管機關法令政策更新,各種查核、評比、醫院評鑑等,無時不有。大量的文書需記錄,成為醫護人員的夢魘。

 

護理工作的三班與假日輪班,給婚姻及家庭帶來衝擊往往,難以兼顧,不少人寧可選擇薪資較少、班別固定的工作。

 

對於孤苦無依、家屬不負責任或無力請看護的患者,也只能咬緊牙關扛起全責護理「Total nursing care」一對一的照顧之責,增加工作負荷。

 

臺灣護理人員平均執業壽命僅7.67年,患者住院在臨床所碰到的護理人員,恐怕超過三分之一都是資淺的,要享有好的護理品質,僅能憑運氣,這是全社會的共業。

 

「全責照護」納保的經費估算與效益

 

民間監督健保聯盟滕西華據2017年健保給付資料分析,國人全年住院件數為3,297,000件,平均每件住院天數為9.55日。以一天看護費2,100元計算,看護需求費用一年高達661億元。

 

病房成本計算,每天每床成本約1,100到1,200元,民眾若自付差額500元,一年健保約支出315億元,增加的健保支出全由民眾埋單,每月保費約多114元;若與政府、雇主按比例分攤,民眾每月約多付42.2元保費;若一名看護照顧多位病患,整體費用可再往下降。

 

「全責照護」納保的精算,及基於使用者付費,是否採差額負擔或共照費用支付,是否有落日條款,衛福部有許多專家,不勞外界操心。

 

採行「全責照護」是全球先進醫療必要標準,台灣已經落後幾十年,面對高齡化及新興傳染病的長期化、普遍化,台灣只能宜早不宜遲將破網補起來,其所能帶來的效益,早已在社會上取得共識,只看衛生官員的決心而已。

 

為年輕世代設想,未來高齡化和少子化下,無人陪病的住院患者將愈來愈多,住院只能仰賴看護。其費用納入健保支付,由保險共同分攤風險,減輕青年世代的經濟負擔,是必由之路。

 

訓練有素的照服員,勝過雜牌家屬。「翻身拍背做不好,褥瘡就出來;拍痰拍得不好,肺炎燒不會退。」照服員所提供良好照護,有利患者病患及早恢復,減少醫療無謂的浪費;另外,家屬等閒雜人員減少出院在醫院,有利於院內感控管理。減輕臨床護理人員工作負荷,降低孤苦無依,家屬沒有責任感家屬帶來的困擾,有助於護理人員執業及留任率。

 

展現決心 衝!衝!衝!   

 

「成功者找方法,失敗者找理由」。衛生技術官僚,面對「照全責護」納保乙事,總有諸多的藉口。像薛瑞元就曾表示,目前看護和照服員不足,難以在醫院全面推動全責照護,不過衛福部將會利用這波疫情醫院登記的陪病人員和探病者資料,分析家屬可能有多少比例自己顧、自聘看護,評估未來的人力需求等等,「之前的確沒掌握需求和供給量。」,他難道不知道早已經在試驗共聘照服員了嗎?「照全責護」早已是全社會的共識與需求,他還要再評估。

 

還有衛福部官員一再表示,照服員非屬醫事人員,且執行的服務屬於生活照顧,依法不屬於全民健保給付範圍,完全不理會人民的殷切期盼。

 

報載陳時中部長,在2019年底已向行政院長蘇昌貞報告「全責照護」納保,蘇院長也指示要積極規劃相關事宜。兩位大家長的行事風格,果然是劍及履及,只是不知道底下的技術官僚,辦理得如何?

 

本年10月,衛福部就要通盤檢討健保費率,關於「全責照護」納保,陳時中曾鬆口表示:「我會來溝通!」

 

期盼官、民要帶頭破除調高健保費「逢漲必反」錯誤思維,對的事情就要全力以赴。建請由蘇貞昌院長指導,請衛福部比照「口罩國家隊」的精神,成立「全責照護」納保國家隊,再度邀請唐鳳政務委員捉刀,提出說帖,舉辦全台巡迴演講,打動年輕世代的心,爭取全民的認同,拿出當年實施全民健保不管三七二十一的魄力與決心,一舉讓「全責照護」在本年通過納保,則全民至幸。

 

※作者從事醫療業

 

 

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