末期癌症該選擇活得好或活得久?醫生不說的癌症忠告……

張明志 2020年08月15日 09:00:00

(2011 © Gon Razortapes , Grandparents @ Flickr, CC BY-SA 2.0.)

末期癌症的治療與照顧是值得探討,因為大量的健保資源是投入在很難治癒的惡性疾病,而且健保支出愈來愈大。馬偕醫學院臨床教授張明志出版的《隨時放得下的功課》提到,延長的生命增加更多的用藥、門診、高科技檢查及住院的次數,其次抗癌治療品項繁多,例如傳統手術、化學治療、同位素治療、幹細胞移植、立體3D定位放射治療、高溫治療、質子放射。

 

最近 20 年來多了標靶治療、雙標靶,近年來腫瘤免疫療法(免疫檢查哨治療) 以及 CAR—T 的個人化 T 細胞免疫細胞、樹狀突細胞及自然殺手細胞治療、基因重寫編碼治療、同位素嵌合標靶治療、雙特異性標靶嵌合治療。但 8 成至 9 成病人仍會在 2、3 年內死亡,長期存活者很少超過 5 年。

 

癌症罹患者愈活愈老、愈多,市場大得不得了。這些治療大致上單一藥品費用每人每年達台幣 100 萬到 300 萬元,而且第一種治療後又可以換另一種。以治療肝細胞癌為例,轉移性肝癌目前有 3 種標靶藥物及 3 種免疫治療可供選擇,而且仍有後續新藥的臨床試驗正在進行。

 

當主治醫師告訴病人有這麼多選擇,又知道有健保給付時,都會謝天謝地,聲聲稱讚是德政。但是到了後來陸續失敗。在這段末期癌症的治療期間,天天等待高科技檢查,如核磁共振掃描 (MRI),電腦斷層掃描 (CT),正子掃描 (PET) 等等,病者想看看進步了沒有,能不能到國外旅遊,能不能再圓一個夢。

 

張明志說,多年前我有一位同事,他得到肝內膽管癌,這種癌症除了手術切除乾淨,別無他法,一旦轉移,只能緩和治療。但是他曾經在美國波士頓市Dana Farber 癌症臨床試驗中心做過研究員,那兒是全球研發中心,進行很多未上市的早期臨床試驗。所以他登錄了各式各樣的臨床試驗。

 

罹病後他總共存活了 15 個月,比一般未接受治者多了 3 到 4 個月。但是治療期間進出醫院 5、6 次包括切除轉移腫瘤,各種標靶治療、化療。算一算在家休養的日子不到 5、6 個月。有品質可以出來走走的日子,不到幾個月,因多數時間在接受治療包括副作用、不良反應的治療,我們暫且不論有多少財務衝擊、經濟效益值 (ICER) 值多少。

 

試想這段人生最後 15 個月他在想什麼?化療、手術、標靶治療等等副作用,發燒、疼痛、虛弱無力、沒有食慾,這些生活品質指標應該將活得久的日子除以 2,只剩下不到 8 個月。又再扣除住院治療的日子,剩下來能夠平靜過舒服些的日子實在所剩無幾。值得還是不值得?

 

所以醫師沒有盡告知實情的責任,沒有在新科技實施前,充份讓病人知道這些治療的效果是暫時的。病人應利用這段症狀比較改善、腫瘤縮小的期間,好好準備如何善了臨終的安排,所謂在積極治療下做最壞的打算。立遺囑、道別、道謝、道歉、道安。看看仍有什麼末了的心願,仍有什麼遺憾沒有。

 

這時候不應該仍停留在否認、憤怒、沮喪,討價還價的面對壞消息的初期心理機轉。醫者除了癌症緩和治療外,能給予身心靈的支持嗎?尤其有些病者有譫妄及靈性困擾的問題,都是未被滿足的需求。

 

 

*本文摘自《 隨時放得下的功課:心靈病房的18堂終極學分 》,時報出版 出版。

 

【作者簡介】

 

張明志

 

畢業於台北醫學大學醫學系

 

現任 馬偕醫學院臨床教授

癌症安寧緩和學會監事

衛生福利部健保署共同擬定專家委員

 

曾任 馬偕醫院血液腫瘤科主任十五年

台灣癌症醫學會理事、監事

血液病學會常務理事,

 

專長:肺癌、乳癌、胃腸道癌症、泌尿道癌症及其它各類惡性腫瘤、轉移癌症、血液病、貧血、白血病、淋巴瘤。

 

著有:《越過邊境》、《破繭》、《心靈病房的十八堂課》、《安寧的藝術》、《與血癌搏鬥》、《人生高爾夫》、《癌症病房沒告訴你的事》。          

 

 

 

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