國家運輸安全調查委員會19日公布台鐵普悠瑪翻車事故最終調查報告，報告直指事故原因為多項因素造成，包含司機員操作、調度員及檢查員協助等50項因素，運安會也提出組織管理等27項改善建議。

2018年10月21日台鐵普悠瑪號翻覆，釀成18死、291人輕重傷。運安會2019年8月成立並重啟補強調查，歷經1年2個月，19日上午10點發布最終事故調查報告。

在公布最終事故調查報告前，運安會也在18日先行向家屬說明調查結果，但在會議開始前運安會要求家屬簽屬保密條款，「董家」大姐董小羚痛批「根本是搞小動作」，並表示希望能召開記者會。對於運安會的調查報告，罹難家屬認為「可以接受但資料呈現不夠完整」。而運安會也於19日上午10點在網站上公布調查報告，10點30分舉行臨時記者會。

根據運安會公布的報告，這次事故調查結果總計調查發現50項，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因。除提出事故原因及分析外，還提出多達27項改善建議；其中，建議台鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全。

運安會報告指出，普悠瑪事故肇因有很多，有組織因素、人員操作、車輛設備等問題，4大根源錯誤長期累積，其中包括，台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。司機員超速僅是壓倒駱駝的最後一根稻草，但並非全部因素。

運安會指出，又因台鐵局未落實已訂定規範管理，導致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

綜合這50項問題，運安會針對交通部、台鐵局、鐵道局及普悠瑪列車供應商—日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依《運輸事故調查法》協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。（國軍考績「吃丙」官兵擬汰除）