苗栗縣造橋鄉私立德芳教養院2021年底傳出李姓男院生遭虐死案，事關身心障礙者基本人權議題，經監察院社會福利與衛生環境委員會於昨天（20日）通過監委王幼玲、蘇麗瓊、葉大華、王美玉的調查報告，糾正衛福部、苗栗縣政府，並促請法務部督導檢察機關妥予查明，以及請衛福部就身障機構的退場機制、研修法令等進行檢討改進。

4位監委指出，截至110年底，我國領有身障手冊的人數有120萬3754人，占全台總人口之5.15%，據衛福部調查報告指出，安置在身障機構計6萬1032人，占全台身障人口數之5.22% ，其中又以「神經系統構造及精神、心智功能」 、「跨兩類別以上者」 領有新制身心障礙證明者入住機構比率相對較其他障礙類別者為高。顯示對嚴重情緒行為身心障礙者教養照顧之難度高。

身心障礙者權利公約CRPD揭櫫身心障礙者基本人權，國家應保障身心障礙者於家庭內外免遭所有形式之暴力及虐待，絕不允許「障礙」成為剝奪基本人權的理由。但德芳教養院在110年7月29日發生3名工作人員以私行拘禁、毆打李姓院生，致其引發橫紋肌溶解症併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血，終因惡性高熱、代謝性衰竭死亡，引起輿論撻伐，並經苗栗地檢署起訴在案。

監委調查發現，德芳教養院長期以來專業人力配置不足、人員流動頻繁致受訓時數不符規定、濫用約束帶、毆打、禁閉等措施對待嚴重情緒行為的住民，苗栗縣政府卻未積極督導改善；且德芳教養院評鑑成績不佳，苗栗縣政府之輔導改善措施流於形式，肇生本案，核有違失；衛福部主辦103年機構評鑑及104年複評，知悉德芳教養院諸多缺失，卻未加強監督力道，凸顯政府對身障安置機構之監督、查核及評鑑機制嚴重失靈，監察院通過糾正苗栗縣政府、衛福部。

監委調查報告亦指出，未見苗栗縣政府對德芳教養院「未落實擬訂／召開／執行身障安置個案ISP會議，也無社工相關服務紀錄」予以處置；就德芳教養院未經許可違法將2樓擴充為辦公室，苗栗縣政府歷次赴該教養院之監督查核，竟都沒去過該教養院2樓稽查，均顯示未善盡監督輔導改善之責，核有不當。

4位監委表示，本案事發當天上午德芳教養院林院長曾兩度處理李姓院民情緒激動行為，疑似知悉工作人員對李姓院民施暴，且家屬反映疑有巧立名目，違法收費，安置補助費用疑似未用在院生身上及募款行為帳目不清等情事，促請法務部允宜督促所屬檢察機關妥予查明。

調查報告並就「德芳教養院曾3度被通報違法募款，衛福部未曾檢查過」，以及「政府對身障安置個案遭不當對待之通報及轉安置困境、對身障機構負責人之資格及行政責任不夠周延、對身障機構之監督管理及退場等相關處理機制及法規的缺漏」等項，請衛福部進行研修法規並檢討改進。 

監察院通過糾正苗栗縣政府、衛福部，糾正內容指出：

一、苗栗縣政府對德芳教養院之「身心障礙服務專業人力配置不足」、「人員流動頻繁致受訓時數不符規定」、「濫用約束帶、毆打、禁閉等措施對待嚴重情緒行為的住民」等缺失，未積極督導改善：德芳教養院長期以來有「身心障礙服務專業人力配置不足」、「人員流動頻繁致受訓時數均無法符合每人每年20小時、新進員工到職3個月內應滿24小時之規定」、「濫用約束帶、毆打、禁閉等措施對待嚴重情緒行為的住民」等諸多缺失，苗栗縣政府僅於105年間處罰新臺幣6萬元，顯未積極督導改善，再加上該教養院屢經機構評鑑、複評成績不佳，評鑑輔導機制失靈，肇致該教養院於110年7月29日發生3名工作人員以私行拘禁、毆打李生，致其引發橫紋肌溶解症併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血，終因惡性高熱、代謝性衰竭死亡，引起輿論撻伐，並經苗栗地檢署起訴在案，核有重大違失。

二、苗栗縣政府對德芳教養院評鑑輔導改善流於形式，未積極督導改善；衛福部未積極督導苗栗縣政府加強監督力道：

德芳教養院歷年來接受評鑑為丙等、丁等成績不佳，苗栗縣政府雖研擬輔導計畫協助該教養院複評通過，卻未將評鑑之應改善事項列入平時查核重點，致106年受評時，仍有多項未能完成，亦未見苗栗縣政府對德芳教養院「未落實擬訂／召開／執行身障安置個案ISP會議，也無社工相關服務紀錄」予以處置，可徵苗栗縣政府對德芳教養院監督不足，輔導改善措施流於形式，核有違失。

又，苗栗縣政府就德芳教養院未經許可違法將2樓擴充為辦公室，並經證人證稱有疑似違法收容自費個案情事，苗栗縣政府歷次赴該教養院之監督查核，竟都沒去過該教養院2樓稽查，均顯示未善盡監督輔導改善之責，核有不當。

衛福部主辦103年身障機構評鑑，德芳教養院成績丙等，該教養院雖經苗栗縣政府輔導後，於104年6月接受衛福部複評通過，但成績仍為丙等，可徵衛福部已知德芳教養院之諸多缺失及縣府對該教養院輔導改善成效不彰，然未見該部積極督導苗栗縣政府加強監督力道；並就苗栗縣政府未積極督管德芳教養院改善其人員專業知能及人力不足，且未落實對該教養院之查核及依法裁罰等之重大違失，肇生本案虐待住民致死之嚴重情事，實難辭監督不周之咎。

監察院調查報告促請法務部、衛福部檢討改進，分述如下：

一、德芳教養院林院長疑似知悉事發當天工作人員對李生施暴，且家屬反映該教養院疑有巧立名目，違法收費，安置補助費用疑似未用在住民身上及募款行為帳目不清等情事，法務部允宜督促所屬檢察機關妥予查明：德芳教養院林院長於事發當天（110年7月29日）疑似知悉李生嚴重情緒行為暴衝，2度要求李生至院長室並加以管教處理，於下午1時許才離開教養院。

此外，家屬反映疑有巧立名目，違法收費，相關的安置補助費用疑似未用在住民身上及募款行為帳目不清等責信不足情事，法務部允宜督促所屬檢察機關妥予查明。 

二、德芳教養院曾3度被通報違法募款，惟衛福部未曾檢查過：

本案德芳教養院多次辦理勸募活動，並曾於102年12月18日、106年5月16日、109年5月7日3度被通報違法募款，惟衛福部未曾檢查過，遲至本案事發後，始規劃派員偕同會計師至該教養院辦理實地查核，實有不當。 

三、衛福部允應全面落實檢討身心障礙福利機構之督管及退場機制，研修相關法令：本案凸顯主管機關對身障安置個案遭不當對待之通報及轉安置困境、對身障機構負責人之資格及行政責任不夠周延、對身障機構之監督管理及退場等相關處理機制及法規的缺漏，衛福部允應全面落實檢討身心障礙福利機構之督管及退場機制，研修相關法令，俾維護身障個案權益。