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謝赫

●全球衛生系統主席

●衛生政策和系統研究聯合會政策顧問

●印度公共衛生基金會前研究和政策聯合主管

1978年9月，134個國家的數千名代表齊聚哈薩克（當時還是蘇聯的一部分），接受了阿拉木圖宣言（ Declaration of Alma-Ata）。這是一份里程碑式的協定，世界承諾將致力於擴大衛生普及。濃縮在短短三頁紙上的原則一直對公共衛生領域有深遠影響。

宣言經久不衰的吸引力源自其雙重特徵：它一半是應用科學福音，一半是政治宣言。它的關鍵內容包括加強衛生規劃的社區領導；削弱現代醫學的菁英主義；以及解決社會不平等以增進健康結果。

宣言的核心貢獻是它提出「全民健康」，即「全民醫療覆蓋」（universal health coverage，UHC）的前身。檢視UHC的基礎思想的起源和演變，對於在達成目標的掙扎過程中大有裨益。

個人債務隨醫療市場擴大增加

1978年的今天的最大不同之一是衛生脆弱性（health vulnerabilities）的廣度。氣候變化和飲食改變成為帶來了新的風險類型，而財富不平等和政治排斥深化了脆弱性。以移民問題為例。這一由來已久的現象的政治化造成嚴重的公共衛生後果。

衛生市場也發生了很大變化。今天，缺乏監管的私營醫療部門在亞洲、拉丁美洲和非洲的許多國家起著主導作用。醫療市場的擴大增加了患者的選擇，但個人債務也水漲船高。另外，食品、酒、菸草行業的商業利益破壞人們健康，也讓遏制心臟病、糖尿病等非傳染性疾病的形勢變得更加複雜。

遺憾的是，衛生規劃的社區參與自1978年來幾乎沒有變化。儘管研究表明，當人們參與到衛生規劃時，醫療服務會有所改善，但「參與式治理」在許多發展中國家並不常見。除了及少數例外——巴西、泰國通常屬於突顯的例子——以社區為中心的衛生體系十分罕見。

阿拉木圖宣言的持久性是一個共識：衛生只有透過好科學、可靠經濟學和破除社會不公的行動相結合，才有可能得到改善。1970年代是如此，今天也是如此。國際社會應該在宣言的周年紀念之際，重新致力於它所秉持的價值觀。

訓練醫生、保護環境以提高公衛品質

阿拉木圖宣言的三項內容值得特殊關注。首先，為了改善健康，領導者需要做更多事情建設醫院、訓練醫生；他們還必須保護環境，確保人們能夠獲得清潔水和公共衛生設施，促進性別平等，創造就業機會，強化基礎設施。儘管這些目標都寫入了聯合國可持續發展目標（SDG），但必須更加認真地致力於阿拉木圖宣言所提出的全面方針。

其次，需要做更多事情促進阿拉木圖宣言所提出的兼顧實踐和倫理問題的跨學科衛生科學。重申這一原則的一個機會將在10月到來，即全世界2000家相關利益方參加的利物浦第五屆全球衛生系統研究研討會。政府決策者、公民社會、媒體和資助人對全民健康事業的參與是強化衛生系統的關鍵。

最後，如宣言描述的，國際衛生組織和捐助人開始戰略再定向，賦能本地的國家層面領導者。儘管還有改進空間，但女性和發展中國家公民出任全球組織重要職位的情況比以前更多了。

世界尚未實現1978年所提出的理想。但我們正走在正確的方向上。真正的變化更貼近老百姓，而不僅僅在全球權力中心。它能夠貫穿更多代表性公共機構，更多相關科學，更多社會行動。在所有這些領域，阿拉木圖宣言都毫無疑問將是不斷的靈感來源。

© Project Syndicate

（原標題為《“Health for All” Forty Years On 》文章未經授權，請勿任意轉載）