【普悠瑪出軌】政院定調3主因:主風泵異常、關ATP、高速過彎

上報快訊/賴彥蓉 2018年11月26日 16:16:00

交通部鐵道局胡湘麟局長說明調查結果。(攝影/張文玠)

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」26日上午召開第7次調查小組會議,下午召開記者會,由行政院政務委員、調查小組召集人吳澤成主持,兼任小組執行祕書的交通部鐵路局局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆(台大軌道科技研究中心主任)、賴永成(台大土木研究所教授)詳細說明。

 

記者會中,調查小組公布1021台鐵第6432次普悠瑪列車新馬站出軌事故初步調查結果。經檢核比對各重要事證,包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)紀錄、自動列車防護系統紀錄單元(ATP RU log)、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等,目前歸納事故原因如下:


一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機,未正常運作,使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況,致動力時有時無、停留軔機間歇動作。而列車行進中,同樣發生主風泵、停留韌機異常狀況,相關人員採取的決策和應變措施未能排除。司機員在列車行進中,持續通聯嘗試排除狀況,進入新馬站彎道未依規定減速。

 

二、ATP系統被隔離,遠端監視系統未連線,使相關防護措施未被執行。

 

三、事故列車以超過速限(75km/h)的速度(141km/h)進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車第1節車廂右側車輪浮起後出軌,並向左側翻覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

 

調查小組認為,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題,和異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞。只要問題或異常發生的當下能有效處置,應能避免這次事故的發生。

 

調查小組表示,有關所涉及的改善事項,已在調查過程中立即改善,如「督促司機員不得自行隔離ATP,及因故隔離須降速運轉」、「檢討ATP隔離相關規定」、「完成普悠瑪列車遠端監視連線」、「確實找出主風泵異常原因並予改善」、「搶修後之新馬站軌道平整再改善」等。除了調查事故原因,調查小組也將深入探討潛在問題,並研擬改善對策。(黃國昌爆普悠瑪出軌前未做4A大保養

 

 

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