To live or not to live with the virus!?

前提: 台灣不可能在沒有些許陣痛下，開放國門雙向免隔離，如歐美恢復正常生活，問題是台灣社會對絕多數為無症與輕症的Omicron風險接受度依然接近零，但零風險並不存在於真實世界！

一、持續生活在平行世界的台灣

世紀全球大疫情進入第三年，台灣是極為獨特的例子。前2年全球紛紛祭出各種限制，活動取消、學校停課學生在家、人人在家上班，醫療院所緊張甚至爆量。反觀台灣，即便去年一波疫情實施了三級措施，總體來說日常生活受到衝擊有限(除了旅遊餐飲等行業受極大打)，與歐美國家完全無法比較。同樣的，疫情堂堂進入第三年，許多國家因疫苗施打率高加上兩年多來的自然感染率高，民意也厭倦了各種限制措施，紛紛開始要求恢復正常，願意與病毒共存。

丹麥是最早宣布廢除所有疫情限制的國家，如今多數歐美國家皆去除大部分措施，開始所謂與病毒共存(living with the virus)。反觀台灣(及中國與北韓)，最近縣市傳出數十餘例確診，全國開始破百，依然實施停課與停工決定，相較韓國幾周前高峰一天40萬人確診(不是40例；不是400例; 也不是4千例，也不是4萬例，是一天40萬例)，英國最近一周依然曾高達百萬例，依然堅持走在與病毒共存之路，台灣在第全球疫情進入第三年，依舊生活在與全球不同的平行世界。認為台灣應學習準備著跟病毒共舞的指標人物是沈富雄與何美鄉研究員，但多數台灣人是否願意與病毒共處? 或說我們還有多少選擇空間嗎?我們願意付出何種代價?包含維持現況不變的代價?

二、歐美並未完全走出疫情，但民意厭倦各種限制──願為回歸生活付出少許代價，台灣呢？

筆者以最早撤除所有限制的丹麥及美、英國為例，上圖為百萬人口7日平均確診數，下圖示百萬人口COVID死亡數來說明。今年傳染力更高但致死(重症)率相當低的Omicron與目前的BA.2變異株，讓全球感染確診數暴增速度創歷史新高（上圖）。依序率先開放的丹麥、英國與美國確診數都毫無例外創歷史新高，但死亡與重症仍低於前兩波2020武漢株與2021 Delta株（下圖）。若以死亡數來看，雖較前兩年為低，但過去半年也僅能說持平或微幅下降，疫情雖受控，但絕非完全走出疫情。如丹麥因之前疫情小，最近因Omicron感染數大增， COVID-19七日平均死亡數其實不亞於前一波(主要死亡集中在未打疫苗的高齡者)，但病例致死率遠較前兩波為低，疫苗雖對預防感染效果有限，但對重症與死亡的預防效果仍佳，加上新藥物的效果不錯，都讓各國政府選擇繼續保持開放（下圖），疫情目前也都在開放後一波高峰後呈現下降趨勢。

三、避免香港與中國情境，參考新加坡與紐西蘭

下圖則以日前宛如末日的香港，及與台灣類似實施所謂盡力清零zero covid policy的紐西蘭、新加坡及南韓為例。毫無例外，政策逐漸解封後所有國家每日確診數皆超過數萬例，但在八成以上疫苗覆蓋率下，病例致死率低於數百到數千分之一，的確與傳統肺炎死亡率漸趨接近（除疫苗外，病例致死率與年齡與慢性病有關）。談到與病毒共存，紐西蘭開放國境、解封，疫情雖創歷史新高，每天達數萬例，但每百萬人死亡低至1-2人，反觀香港80歲以上未接種疫苗的高達七成，未接種疫苗的高齡者COVID病例致死率高達12%，每百萬COVID死亡率超過紐西蘭十多倍。很明顯的我們需避免香港情境，因疫苗施打不足（質與量）疫情較嚴重；要參考疫苗施打率高，循序開放的紐西蘭與新加坡。台灣民眾更需了解的是，香港之前並未真正鬆綁防疫措施與大舉開放國門，這值得台灣警戒，即更具傳染性的Omicron與再變種BA.2，絕對足以讓台灣在防疫政策未大幅變動下，發生確診數暴增的可能，未來幾周的重中之重，是透過每日疫情增加的集體危機心理效應，繼續拉高民眾第三劑疫苗施打率，最好能再次造成疫苗搶打潮，特別是中高齡與慢性病人口的三劑甚至是第四加強劑。此外，台灣絕對必須避免中國目前實施的極端措施帶來的重大政治、經濟與人權傷害，否則之前兩年的抗疫成功經驗將功虧一簣。所幸目前陳部長與蘇院長都理解此情況，皆宣示朝向經濟開放防疫的大方向勇敢前行。

香港、新加坡、南韓與紐西蘭開放後都經歷Omicron 病例遽增(上方圖)，卻僅有香港死亡大幅增加(下方圖)。但由於之前幾乎沒有任何疫情，這波疫情依然造成一些緊張，台灣也需有此衝擊的心理準備，開放與全球同步，無論是被高傳染變種病毒攻破，或因政策鬆綁所致，勢必面臨一波疫情，所幸我們是在有準備下面臨這波可預期的疫情升溫。

四、台灣民族性風險接受度低，需讓民眾有心理準備，宣布在現有主流病株弱化背景下，無論病例如何增加，不再實施三級以上管制，讓疫情小火成為催打疫苗動力

很弔詭卻也很符合人性的是，台灣一年多來新冠肺炎疫苗接種速度與「疫情是否擴大」關係最大。簡言之，傳出疫情是台灣提高疫苗覆蓋率最有力催化劑，不是發500元! 反之，陳部長領導的團隊兩年來做得那麼好，不斷傳出〝佳玲〞，舉國歡騰之餘，卻是第三劑疫苗施打意願相對不足的原因，這就是所謂的對疫情現狀自滿complacency，認為反正台灣沒有風險(將零病例誤當零風險)。目前台灣仍有3成人口未完整施打三劑疫苗，若不儘快接種，最終可能勢必透過代價不小的自然感染獲得免疫力(少數將不幸出現重症甚至死亡，醫療體系也可能出現吃緊，特別值得警惕的是，台灣以全球僅見超高規格、高密度醫療能量處理COVID-19感染者，不論症狀輕重全放到隔離病房，在醫療醫院隔離治療，這在每天發生發生數萬例的情況下絕對無法再用此方式，歐美在一年多前，就已經請輕症感染者留在家中隔離，政府宜盡快宣示，每天數萬例時 99%以上無症與輕症民眾必須在家自我隔離，政府可提供線上即時健康諮詢，台灣民眾小病愛上醫院的民族性，剛開始主動或被迫與病毒共存時，短時間會對醫療能量供給帶來一個巨大的挑戰。

換句話說，台灣要談開放，民眾須接受經歷一波全面、不回頭，會有痛苦甚至恐慌的解封過程(香港、新加坡 韓國日本與紐西蘭都一樣)。多數國人當然不同意如香港被病毒攻入，造成醫院爆滿港府束手無策的情境，但此情境的確可能發生在台灣，台灣因疫苗覆蓋率較高可能不致於如此。但當前首要目標仍是讓台灣目前75歲以上145萬人口，過半未完整接種三劑的70萬人盡快施打疫苗。特別台灣是腎臟病、糖尿病高血壓等慢性病王國，目前未完全接種三劑疫苗的民眾，極可能集中在這些高危險群，因擔心施打疫苗的微小風險，卻忘了在病毒已在全球各地兵臨城下不施打疫苗的傷害風險更高，且從疾管署提供的疫苗不良事件登記來看，高齡者疫苗施打風險並沒有顯著比年輕人高到哪去。

這個開放必經的陣痛過程，時間是個極為重大的因素，在受控制與高疫苗覆蓋保護下，允許病毒進到社區，以數月到半年時間慢慢發生，讓最後兩三成高危險群民眾，再出現小火危機時，仍有機會補施打疫苗(提高接種率到九成以上)，再接觸到社區逐漸流竄的病毒，減少其在living with the virus過程的重病與死亡風險，並在此過程，透過自然感染建立更強的社群免疫力，面對可能繼續出現的變異。要避免香港，還有不少高風險老年人口未施打疫苗，疫情卻如野火席捲而來，短時間就感染許多人，造成數千甚至上萬高齡與慢性病者死亡，這是完全不同的情境，按台灣的政治氛圍，此風險也恐非任何政治人物所能承受。

五、我們每個人遲早會跟COVID-19接觸 - 問題是，要在什麼狀況下進行這個接觸

有人認為病毒會朝致病趨弱的方向演化，目前疫情指揮中心似乎就是等待時機，先看看別國情形再說。這當然是一種可能性，但這絕非必然得病毒演化趨勢。病毒的演化動力目的在提高傳染性以增加其生存，致病能力只是演化副產品，致病趨弱性與否端看是否有助於其感染力。目前COVID變異都是在無症狀即具很高的傳染力，中後期症狀致病程度降低並非其演化壓力下的必然趨勢。事實上是沒人知道COVID病毒會如何演化，在人口大量透過疫苗與感染獲得更高的集團免疫力時，病毒其實有繼續朝演化更具免疫脫逃的變異壓力，免疫脫逃也意味著我們現有的免疫保護效果變低。何況新病毒從動物跨種傳播到人的管道及風險一直存在，過去所有大流行的整備，全部都是思考流感病毒變異的大流行，高變異的流感與其他流行病風險一直存在，唯一不變的，是做好的流行病監測與採取快速防疫措施及與國際合作行動，持續疫苗的研發與更新，室內環境如通風及良好的個人飲食與運動習慣，加強個人免疫力與體能，控制與減少會加重COVID重症機率的如三高、肥胖與吸菸等慢性病因等因素，在COVID病毒勢必與我們人類長久共存且未來演化趨勢未知的情況下，這些社會結構與中長期個人行為改變都必須成為新常態。

六、全國醫療人員，肩負提高疫苗覆蓋率最後一哩路任務

台灣在這次歷經兩年多大疫情，透過有效的公共衛生介入，成功等到疫苗的開發與採購，目前願意打疫苗的人都有疫苗可打，過去疫苗因數量有限，都是指揮中心由上而下安排，有秩序按風險高低的施打，也順利將覆蓋率拉到七八成。 當COVID-19如同麻疹與流感將永遠在人類群體中存在，疫苗施打工作就逐漸回到常規醫療處置，台灣中老年人與慢性病患者，幾乎人人月月上醫院，這些目前疫苗接種率相對低，卻是在開放後風險最高的一群（未打疫苗的高齡者即便弱病株Omicron的死亡風險也可高達1成以上）的百萬民眾，在接下來幾周勢必盡快補打疫苗。

台灣醫護人員因台灣公衛防疫做得好，過去兩年相所需照顧每百萬人口COVID確診數，只有全球醫護人員平均不到1/100。很幸運的，也幾乎沒有醫護人員在這波全球大疫情因公殉職(美國高達4千名醫護人員因COVID死亡)，好比全球發生世紀大火，不少消防員因救火殉職，台灣在陳部長的領導下避掉這場疫情大火。接下來，當一位高齡或慢性病患來醫院就診，若健保資料顯示其未施打COVID疫苗，在了解人人都有很高機率接觸到新冠病毒的情況下，任何一位專業有理性的醫護人員，都應極力說明，並督促他/她的病人施打疫苗，衛福部也可獎勵醫院與醫護進行這項提高疫苗覆蓋率的常規工作。期待全國醫護人員，勇於承擔這兩、三成未完整接種COVID疫苗人口的說服工作，完成台灣與自由世界同軌，恢復基本正常生活的最後一哩路。

零風險不存在──自由有代價

最後，從全球的經驗與新冠病毒的特性來看，我們至今只能盡力降低風險，而這個風險永遠不會是零。自由，永遠是有代價的，而這個代價是值得的。

※※作者為台北醫學大學全球衛生暨衛生安全博士學程​、公衛學院副教授