台中市政府食安處在年前抽驗的「那一盒」台糖「安心豚」五花肉片檢出禁止使用的瘦肉精西布特羅，並未實質拉響豬肉食安的警報，僅意外地拉開了新國會朝野惡鬥的序幕。當民眾知道「那一盒」只是獨一無二的「那異盒」時，心裡明白台糖的養豬系統沒有出什麼大紕漏，食安問題也就沒有那麽急迫或嚴重，自然毋需太恐慌而因「一」廢食了。

由於事件仍留下一個「屎尾」未解決，也就是究竟「那異盒」是如何產生及存在？至今真相未明，在尚未找到「那異盒」所含西布特羅的來源前，各種故意及意外汙染的推測，只要合理都應該去否證，只要否證不了就不能排除其可能，因此，雖然研判實驗室意外汙染很合理，但因為其他意外或故意的可能性尚未排除，學科學的人就不該斷言一定是「實驗室事件」。由於事件存在許多合理的故意或意外汙染假設，正表示養豬、稽查及檢驗三大環節的品質保證體系可能存在許多汙染的機會，不能因意識型態就選擇性相信台中市政府食安實驗室或台糖。

新國會本來因「那異盒」事件要求行政院長做「食安專案報告」，後因黄國昌、傅崐萁等立委政治角力及作秀需求，不只報告時間反而延宕三天，重點也改成「8年食安總檢討」而失焦。全民盼望立委督促「那異盒」真相早日大白，在立委「務（舞）豬務狗」下，「那異盒」很可能在朝野共識下被以實驗室意外汙染來結案，這形同掩耳盜鈴，未來食安反而更令人擔憂，所幸「蝦味先蘇丹紅事件」即時曝光，有真正敲響了食安警報，至於是否有敲醒立委諸公的頭殼就有待觀察。

筆者於2月14日在上報的投書「「那異盒」肉片曝露出的大幸與不幸」中，已明示台灣養豬本身不可能「故意」餵飼含西布特羅的飼料，也指出肉片在實驗室檢驗、衛生稽查抽驗及屠宰、切割之過程中，「意外」汙染的機會微乎其微，也等於暗示此單一事件屬「故意」為之的成份較高，「意外」機率雖低但要努力查證，查證失敗才能排除其可能。由於至今無人自承作案或以此威脅台糖，故此故意與傳統「千面人」有所不同，不排除是惡作劇、惡搞網紅或蓄意擾亂社會民心的「類生化恐怖事件」，致於養豬、宰豬、切割、冷運冷藏，及稽查、檢驗過程仍不能完全排除「意外」汙染「那異盒」肉片，因此為了讓人民更安心，做秀立委無戲可唱，任何微乎其微的意外環節也都應徹底檢點，至於「故意」也該由專業檢調深入調查，此間任何相關的消費或勞資糾紛、惡搞網紅或第五縱隊都不能排除。

在科學上，即便實驗室「意外」汙染是微乎其微，但仍應明確查證實驗室品質保證系統才能降低我們對「故意」或「意外」的疑慮，畢竟只有實驗室內才合理存有西布特羅標準品。建議可由主導台灣「實驗室認證體系」的台灣認證基金會（TAF）來組成專家專案小組，赴台中食安處實驗室做現場品管品保查核，檢點出不符品管品保的項目及細節，若有關鍵項目有嚴重缺失，雖然不能立即證明即是汙染事實，但意外發生「那異盒」汙染的機率大增；特身查核檢驗取樣當天的相關紀錄，內行的專家仍有機會看出「意外汙染」的端倪，但無論是否查到真相，至少對提升台灣檢驗品質及保證很有助益。實驗室管理不善也同時有被「故意」汙染的可能，因為嫌疑人若不是熟門熟路的「外人」就是蓄意的「內鬼」。因此實驗室對於門禁管制，特別是檢體儲存室及化學品存放空間的管理就顯得重要。雖然從抽驗取走「那異盒」到交給「檢體收受處」的稽查過程，最不可能發生「意外」汙染，但仍應訪談當天抽驗的稽查員，讓他詳細「回憶」及描述整個過程。

即便全國養豬系統沒有使用西布特羅或其他瘦肉精，但是至今仍未看到台糖針對其所飼養的「種豬」做出相關的說明。因為「種豬」之飼料與一般供食之豬仔飼料不同，以配種及生育小豬仔為目的的種豬，由於其營養需求不同，飼料中可能攙入「秘密配方」，這些獨特配方的內含成份，供應商可能密而不宣，如同這次裕榮食品也說他們不知辣味蝦味先所用的辛辣粉有蘇丹紅一般，台糖可能也從未檢驗種豬飼料有無西布特羅。又因種豬飼養期偏長，不符生育效益的種豬送屠宰後多以焚化化製為主，不供食用，是否會因種豬飼料內含西布特羅，正巧某種豬宰殺後意外成為「那異盒」肉片？其實這種狀況的機率遠比實驗室汙染的概率小得多，但若為了釐清相關責任，任何會讓人說嘴的狀況，台糖都應具實以告。建議台糖提出所有種豬所餵食的飼料、獨特配方及藥物之清單和樣本，檢驗以證明沒有「意外」含有西布特羅。

台糖也應提出近期種豬的飼養及宰殺、火化化製的紀錄，檢討流程不會有種豬肉品流入市面。最好是台糖有保留種豬的肉體樣品可供檢驗，或已有相關的檢驗報告可供佐證，方能釐清種豬「意外」成為供食肉片的疑慮。

當然，台糖對於肉片的冷鏈運送系統也應盡可能提出嚴格把關的保證事證，確保在運輸過程及「安心豚」店面並無「意外」及「故意」污染的可能，換句話說，台糖所提供的是具備領有CAS標章的食安保證系統之文件紀錄，讓可能被質疑的每個關鍵都有紀錄或檢驗證明提出保證，這樣的做法才是務實的保證，「安心豚」也才名符其實，「那異盒」的故意或意外汙染責任方能大量排除。

實驗室及生產優良肉品都有其各自的品管要求及品保認證條件，形式主義或表面化，及督稽檢點機制未落實常使認證標章只剩一個騙人的圖案。以政府執行公權力的食安實驗室或台糖優良肉品為例，他們都是因為有品管及品保而顯得權威及優秀，發生一次「意外」或「故意」事件並不足以否定其權威及優秀，只要能在短時間內能追溯（trace）出問題的源頭及原因，在信賴來自檢點(trust by check)的原則下，便能恢復民眾的信心。倘若管理未依SOP，紀錄不完整，原料成份缺乏可追溯的資料或證明，檢點機制又不够落實，這才是提供故意或意外機會的空間，故意者有恃無恐，因可賭你查不出，意外者依舊不在意，不怕追究，也賭你查不出，如此惡性循環將致威信全失，食安秩序大亂。這回台糖及裕榮食品都宣稱自己也是受害者，憑心而論，裕榮食品沒良心，未盡品管責任已很明確，乃十足的共犯，若台糖能依筆者建議逐項查證釐清，都能證明「故意」戎「意外」皆不在台糖，那麽台糖才是「唯一」的受害者，我們要加借讚許及愛護來彌補其損失，至於台中市政府食安實驗室也可借此次事件徹底建立完善的品保，避免「意外」重覆發生，不檢討改善，第2次意外就不是意外。而是意料中的事。

※作者為前疾管局副局長、前台北市衛生局檢驗室主任