過年前台中市政府食安處抽驗台糖「安心豚」的那盒五花肉片，竟檢出禁止使用的西布特羅瘦肉精，引起社會食安的恐慌，不過最後經中央及地方政府、衛生、經濟及農業主管都同意只是「單一事件」，非「系統性」問題，在小年夜前確實發揮了安定民心的作用。事實上大多數人民心中也都有一把「信賴台灣」的尺，故「恐瘦肉精」的情況並未擴大，甚至比當年擬開放美豬進口時的亂象還來得冷靜，或許大選剛過，人民已回復理智面對生活的現實，選舉口水戰一戰好玩，過年可不能只剩口水，恐要度日如年。

不過，那盒被宣稱為「單一事件」的五花肉片，若在衛生稽查員抽查前就已含有西布特羅，則未被民眾買走，算是一大幸，正巧被抽驗又是一大幸，檢驗室之技術及品管均優良而明察秋毫也是一大幸，此乃本「單一事件」的三大幸！

如果「那異盒」肉片先被民眾買走，也就不用談「那異盒」何時被吃下肚，根本就是天下本無事。若以公布0.001ppm的西布特羅含量來估計，一盒200公克的肉片約有0.0002毫克(mg)的西布特羅，就算全被一人吃光，也不致於出現相關症狀或健康異樣，世界上更不會有人知道曾有「那異盒」有毒肉片的存在，除非有人自首或自曝。衛福部在收集各方情報後研判可能是實驗室事件」，建議先給中央複驗，慢2、3天不會影響人民的健康。

事實上「那異盒」肉片早在一月15日就被台中市政府抽驗了，他們花了超過半個月的時間，在檢驗室「內部」反覆檢驗了22次才敢確定含有西布特羅，可謂慎重之至。後又陳報盧秀燕市長裁示以照顧市民健康為先，應立即公布並下架回收。我不得不讚嘆台中市府的好運氣及慎重行事的風格，但是若「那異盒」非單一事件，那數千上萬盒的有毒肉片恐怕早已下了人民的肚腹，拒絕衛福部複驗「那異盒」，實則是台中市政府已沒有再拖延2、3天才公布的本錢，拒絕拖延還可以順水推舟將「不顧人民只顧廠商」的標籤貼在衛福部身上。況且回收有毒肉片在火鍋旺季特別地短，黃金時間早在檢驗室重複及反覆檢驗而浪費殆盡。如果檢驗品質没問題，只需複驗3次就足够，若檢驗品質保證系統出問題，即便驗了百次也是枉然，倒不如早早將「那異盒」送中央或經認證的外部實驗室複驗來得有效而準確。

台中市食安檢驗室驗了22次才有信心確䛏「那異盒」不合格，正顯露出信心不足，而其不足來自平時缺乏來自實驗室間(inter-laboratory)的品管及品保及内部稽核所致。食安處花了大半個月才決定保護人民食安，也顯露出食安處信心不足的弱點，整體而言，尚缺乏一個直轄市應有的水準，反倒是市長拒絕中央複驗的明快決策，這種槓中央的勇氣才配得上「直轄市的氣魄」。

「那異盒」若真的是單一事件，只有意外和故意兩種可能。西布特羅並非可簡易取得的化學品，只有實驗室有昂貴的標準品和某些落後而管理不善的國家才有不純的合成品可取得。「那異盒」所需的西布特羅才0.0002毫克，有心人只要稍有專業及機會便能下手，此是故意。但環觀整個生產鏈及檢驗鏈，幾無「意外」汙染的可能，在稽查員抽查及實驗室配罝標準品樣品時，沒有故意的動機，只有微乎其微的汙染。

欲調查此單一事件，建議分兩路同時進行。從「那異盒」舖貨進台糖門市的冷凍冰箱起，仔細審視監視錄影，查看是否有人調包或拆膜行為。

稽查員取走到檢驗室樣品收受處，檢驗師每次取樣品及放回，樣品管理員是否登錄詳實而清楚交待相關事項？實驗室若有錄影就更能佐證問題不在實驗室品保不良，「那異盒」不是「實驗室事件」造成而另有他因。至於養豬及屠宰切割亦可同步調錄影調查。

中央食藥署的實驗室本就是地方實驗室的品保及「認可」機構，品管稽核及盲樣測試更應定期或不定期辦理，地方若都能通過中央考核及外稽，中央不應對已通過考核的地方實驗室没信心，若中央够權威，且與地方官員維持「亦師亦友」的關係，更無地方會悶頭做22次而不向中央請教或求救，更無拒絕中央複驗之情-事。

「那異盒」真正影響食安的已不是那一盒，也不是台糖或台灣養豬業，而是中央與地方的合作及指揮指導能否共織起食安網，若因政治因素，讓「那異盒」查不出真相或重演，那麽「那異盒」的意外或故意將層出不窮，才是台灣的不幸。

※作者為前疾病管制局副局長，前台北市衛生局檢驗室主任。