台鐵408次太魯閣列車於2021年4月2日出軌撞，擊清水隧道北口造成49人死亡、300多人受傷的重大事故。監察院今天（13日）通過5名監委提案報告，糾正交通部及所屬台鐵局、鐵道局，針對此案之8項行政違失，並請工程會會同營建署等有關機關共同檢討查處。

監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍，今天提出調查報告並表示，本次事故監察院歷經1年多的調查，發現交通部及所屬臺鐵局、鐵道局有八項違失，包括：「台鐵局在K51標工程工地管理懈怠鬆散」，復以錯誤之方法使用挖掘機及吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞；「工程安全衛生設計未盡周延」，施工品質及安全衛生等查核重點亦偏重於工區既有道路西正線範圍，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡墜落風險之存在。

報告指出，「工地管理最高負責人工地主任便宜行事」，在不知悉吊帶承受重量以及未接受專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，輕忽本案事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落之高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見臺鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。

報告也顯示，K51標工程工地主任球員兼裁判，施工初期主任同時擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，違反品質管理人員應專任規定；嗣後接任工地主任之同時又為其他營造業負責人，違反營造業法「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」規定。臺鐵局及負責審核之設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，同意核定本案施工計畫及變更工地主任，核有違失。

監委指出，「K51標工程施工人員管理有欠嚴謹」，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商未發現有非法外籍移工於本案工地工作之事實，違反就業服務法及契約規定；另因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致110年4月2日於西正線隧道內施工之4名工人身陷2萬5千伏特高壓感電之風險而不自知，益凸顯工地人員管制闕漏。

監委表示，東新公司提報備查「K51標工程職業安全衛生計畫」，無緊急通報電話及事故點兩端之和仁、崇德車站聯絡電話，亦未依該計畫所提「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」，嗣事故發生後，錯失緊急救難處理先機。

監委再指出，花蓮工務段工程承辦人潘堂益「為避免工程落後太多遭上級管考」，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，勿使實際施工進度數據落後表定逾3％至5％，對方即抄襲工地主任於施工日誌所載施工進度於其製作之監造日報表內，並未覈實審查，潘堂益並據以登載於工程會建置「公共工程標案管理系統」內，台鐵局各層級長官亦未落實稽查。

監委說明，普悠瑪號列車出軌事故及太魯閣號事故，前後兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，且近期內又陸續發生多起工安事故，顯示「台鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實」。交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全內化深植落實執行，顯有監督不力。

至於廠商借牌投標等工地管理問題，5位委員表示，借牌投標廠商跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全；此次臺鐵太魯閣號事故施工廠商涉嫌借牌投標，該如何有效事前防範與遏止，工程會允宜會同營建署等有關機關共同研議解決對策。